Единого мнения относительно тактики лечения открытых повреждений шеи не существует. Однако большинство хирургов считают необходимым выполнять хирургическое вмешательство только тем больным, у которых имеются признаки повреждения органов и магистральных сосудов шеи (табл. 16.1). Авторы единодушны в необходимости экстренного хирургического вмешательства при нестабильной гемодинамике, массивной кровопотере, нарастающей или пульсирующей гематоме, стридоре, а также если через рану выходит воздух. Из-за трудностей оперативного доступа при повреждениях зон I и III применяют более избирательную тактику лечения.
Клинические проявления тяжелых повреждений шеи
- Продолжающееся наружное кровотечение
- Сосудистый шум при аускультации
- Дисфагия
- Охриплость
- Подкожная эмфизема
- Обширная, нарастающая или пульсирующая гематома
- Кровотечение из ротоглотки
- Подсасывание воздуха через рану
- Неврологическая симптоматика
Инструментальные исследования, применяемые для определения тактики лечения при повреждениях шеи
- Ангиография
- Допплеровское исследование
- Ларингоскопия
- Бронхоскопия
- Эзофагоскопия
Рентгеноконтрастное исследование пищевода КТ
Несмотря на то что показания к хирургическому лечению следует определять индивидуально с учетом целого ряда факторов, основные дискуссии касаются необходимости экстренного хирургического вмешательства при открытых повреждениях зоны II у больных со стабильной гемодинамикой в отсутствие признаков ранения органов и магистральных сосудов шеи. Существуют два подхода. Первый из них подразумевает обязательное хирургическое вмешательство при любых открытых повреждениях с нарушением целостности подкожной мышцы шеи. Сторонники второго подхода считают, что сначала необходимо обследование: эндоскопическое исследование гортани, трахеи, бронхов и пищевода, рентгеноконтрастное исследование пищевода и ангиография. Хирургическое вмешательство выполняют только в том случае, если при обследовании выявлено повреждение органов или магистральных сосудов. Особенно опасна несвоевременная диагностика повреждений пищевода и сонных артерий.
В последнее десятилетие экстренные хирургические вмешательства по поводу открытых повреждений шеи стали проводить реже. Это объясняется относительно низкой частотой выявления повреждений органов и магистральных сосудов шеи во время ревизии. Многие хирурги стали применять более избирательную тактику лечения. Она позволяет сократить число экстренных хирургических вмешательств, которые сводятся только к ревизии раны, и избежать послеоперационных рубцов. Данная тактика применяется в большинстве специализированных травматологических центров.
Некоторые авторы ставят под сомнение необходимость инструментальных исследований у больных с повреждениями шеи. По мнению L. R. Alteberry и соавт., при открытых повреждениях зоны II в отсутствие достоверных признаков ранения магистральных сосудов возможно наблюдение. И хотя эти авторы получили весьма многообещающие предварительные результаты, выжидательную тактику при повреждениях шеи следует применять с осторожностью. Нив коем случае нельзя наблюдать больных с повреждениями шеи в результате воздействия огнестрельного оружия высокой мощности, у которых нет других не совместимых с жизнью повреждений. То же относится к повреждениям, нанесенным из дробового ружья с близкого расстояния (при этом возможно значительное разрушение тканей). Алгоритм обследования и лечения при открытых повреждениях шеи представлен на рис. 16.2.
При повреждениях зоны I выполняют надключичный доступ, дополненный резекцией грудинного конца ключицы или продольной стернотомией. При повреждениях зоны III разрез продлевают в краниальном направлении по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При необходимости выполняют мандибулотомию или резекцию нижней челюсти либо трепанацию черепа. При повреждениях зоны II выполняют кожный разрез по переднему краю грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. При сквозном ранении шеи или при подозрении на него для доступа к правой и левой половинам шеи выполняют воротникообразный разрез. Любой из указанных разрезов при необходимости может быть продлен на грудную клетку и дополнен стерното-мией.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Тактика обследования и лечения открытых и закрытых повреждений шеи остается предметом дискуссий. Ее основные принципы представлены на рис. 16.2. Следует помнить, что успех однократного применения нового метода не делает его стандартом лечения. Чтобы доказать его эффективность, необходимо тщательно проанализировать полученные результаты.
