Обструктивный шок
Обструктивный шок возникает вследствие сдавления сердца и легких кровью, экссудатом или воздухом (тампонада сердца, напряженный пневмоторакс) В результате нарушается венозный возврат и уменьшается сердечный выброс.
Напряженный пневмоторакс
Напряженный пневмоторакс возникает в том случае, когда давление воздуха в плевральной полости превышает атмосферное, что приводит к сдавлен и ю легкого и смещению органов средостения. Напряженный пневмоторакс может сочетаться с гемотораксом. Напряженный пневмоторакс следует заподозрить при сочетании следующих симптомов: открытая или закрытая травма груди, которая может стать причиной перелома ребер, артериальная гипотония, тимпанический перкуторный звук и отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения, отклонение трахеи в противоположную сторону, набухание шейных вен. В большинстве случаев диагноз можно подтвердить при рентгенографии грудной клетки. Изредка, когда имеются плевральные сращения, воздух скапливается между ними. При этом рентгенография грудной клетки неинформативна, а диагноз можно подтвердить только с помощью КТ. Если экстренное дренирование плевральной полости невозможно, выполняют экстренную плевральную пункцию толстой иглой в третьем или четвертом межреберье по среднеключичной линии. По мере того как воздух выходит через иглу, АД обычно быстро восстанавливается. Затем обязательно проводят дренирование плевральной полости.
Тампонада сердца
Причиной шока при тампонаде сердца является его сдавление и нарушение диастолического наполнения желудочков. Тяжесть шока зависит от трех факторов: объема крови, излившейся в полость перикарда, податливости перикарда и ЦВД.
Клинические проявления тампонады сердца включают артериальную гипотонию, набухание шейных вен, глухие тоны сердца, резкое беспокойство больного. Если гемодинамика стабильна, выполняют УЗИ с целью выявления жидкости в полостях тела. Выявление жидкости в полости перикарда свидетельствует о тампонаде сердца. Формальными эхокардиографическими признаками тампонады сердца служат диастол ическое спадение правого предсердия и правого желудочка. Задняя стенка сердца лучше визуализируется при чреспище-водной ЭхоКГ, которую можно провести во время лапаро- или торакотомии.
При подозрении на тампонаду сердца показано в/в введение 500— 1000 мл сбалансированного электролитного раствора с последующей оценкой показателей гемодинамики. Если в течение нескольких минут после поступления в стационар у больного с открытой травмой груди, находящегося в критическом состоянии, перестало определяться АД и развилась тяжелая аритмия, поклшна интубация трахеи и экстренная левосторонняя перед небоковая торакотомия.
Если УЗИ недоступно, о диагностической и лечебной целью выполняют субксифоидальную перикардиотомию. Эта процедура редко сопровождается осложнениями и позволяете уверенностью подтвердить или отвергнуть аиагно * гемоперикарда* Перикардиотомию выполняют под обшей анестезией, имея наготове оборудование и хирургическую бригаду для вмешательства на сердце. При тампонаде сердца вводная анестезия может усилить артериальную гипотонию и даже вызвать остановку кровообращения. В связи с этим при подозрении на тампонаду сердца еще до начала анестезии и И ВЛ следует полностью подготовиться к хирургическому вмешательству (обработать операционное поле, отгородить его стерильными простынями, держать наготове хирургическую бригаду). Во время лапаротомии можно выполнить как субксифоидальную, так и трансдиафрагм ал ьную перикардиотомию. Удаление крови из полости перикарда и декомпрессия сердца позволяют выиграть время для выполнения продольной стернотомии, которая обеспечивает оптимальный доступ к сердцу.
