75. Какой ген, по-видимому, первоначально определяет дифференцировку в яички гонад, исходно обладающих двойным потенциалом?
Определяющий пол регион (Sex-determining region — SRY) на Y-хромосоме является первым в цепи транскрипционных факторов, определяющих дифференцировку гонад в яички. Ген SRY располагается на коротком плече Y-хромосомы. Двойной потенциал гонады плода теряют в 6-8 нед. беременности. В отсутствие экспрессии гена SRY обладающие двойным потенциалом гонады дифференцируются в яичники.
Какие два гормона, вырабатываемые яичками внутриутробно, определяют мужской фенотип?
Тестостерон, который клетки Лейдига яичек плода начинают вырабатывать к 6 нед. беременности. Кроме того, яички вырабатывают пептид— фактор регрессии мголлеровых протоков, под воздействием которого у плода мужского пола эти протоки претерпевают обратное развитие. При изолированном дефиците этого фактора наружные половые органы мальчика формируются нормально, но параллельно семявыносящим протокам располагаются маточные трубы.
Какова причина инверсии пола в мужской при кариотипе XX?
Описаны случаи мужского фенотипа при женском кариотипе (46ХХ). В единичных из них обнаруживается транслокация гена SRY. Описан по крайней мере
один случай дупликации S0X9 (транскрипционного фактора, следующего в цепи за SRY). В остальных случаях причина инверсии пола остается неясной.
Каков наиболее вероятный диагноз в случае отсутствия пальпируемых гонад у ребенка с типом половых органов, промежуточным между мужским и женским (тяжелой гипоспадией и половым членом, по размеру близким к увеличенному клитору)?
Почему вероятен именно этот диагноз? Наиболее вероятна врожденная гиперплазия коры надпочечников, так как именно с ней наиболее часто связан промежуточный между мужским и женским тип половых органов и, кроме того, у ребенка отсутствуют пальпируемые гонады. При смешанной дисгенезии гонад или гермафродитизме обычно удается пальпировать хотя бы одну гонаду.
Какое исследование сыворотки чаще всего позволяет подтвердить диагноз врожденной гиперплазии коры надпочечников?
Врожденная гиперплазия коры надпочечников, приводящая к вирилизации плода женского пола, обусловлена дефектом одного из этапов синтеза кортизола, наиболее часто —отсутствием фермента 21-гидролазы. В результате происходит накопление вещества-предшественника — 17-гидроксипрогестерона. Его определение радиоиммунным методом позволяет подтвердить диагноз приблизительно в 90% случаев. Еще в 8-9% подтверждает диагноз определение радиоиммунным методом дезоксикортикостерона, выявляющее отсутствие активности фермента 11-гидроксилазы. Целесообразно проводить одновременно оба исследования. При их отрицательном результате необходимо дальнейшее обследование.
У новорожденного с тяжелой пеноскротальной гипоспадией имеется одна пальпируемая гонада в левой половине мошонки, правая половина пуста. Ранее При амниоцентезе выявлен кариотип 46ХХ. По данным УЗИ, матка отсутствует, но за мочевым пузырем располагается кистоаная структура.
По данным генитографии, имеется влагалище с низко впадающей в него маткой с атретичной узкой полостью.
Какие аномалии следует включить в дифференциальный диагноз?
Наиболее вероятны смешанная дисгенезия гонад или истинный гермафродитизм. Сочетание расположения яичка в мошонке с вирилизацией указывает на наличие функционирующей ткани яичка. Яичники обычно в мошонку не опускаются, а истинная смешанная железа (овотестис) представляет собой большую редкость. При смешанной дисгенезии гонад одна из них в виде тяжа располагается в брюшной полости, другая, яичко, — в паховой области или мошонке. При истинном гермафродитизме имеет место сочетание ткани яичника с фолликулами и ткани яичка в одной железе (овотестис). Наличие рудиментарных влагалища и матки отражает дефицит фактора регрессии мюллеровых протоков, хотя ткань яичка в некотором количестве присутствует. Так как фактор регрессии мюллеровых протоков действует паракринно, влагалище и матка располагаются на противоположной яичку стороне.
