Лекарственные препараты применяются для стабилизаций гемодинамики и устранения жалоб у беременных до начала лечения основной причины сердечной недостаточности (СН) или отека легких.
Основными причинами СН и отека легких у беременных являются:
- митральный стеноз и другая клапанная патология. Митральный стеноз - наиболее распространенная причина развития отека легких у беременных. Более чем у 70% таких больных в третьем триместре беременности и раннем послеродовом периоде развивается СН;
- системная артериальная гипертензия в сочетании с преэклампсией;
- легочная гипертензия;
- в очень редких случаях перипартальная кардиомиопатия.
Бета-блокаторы
B-блокаторы являются краеугольным камнем лекарственной терапии митрального стеноза у беременных /14-16/; в особенности они эффективны для профилактики отека легких у беременных женщин с митральным стенозом. При замедлении кровотока через стенозированное митральное отверстие во время диастолы увеличивается давление в левом предсердии. Вдобавок, к 20-24-й неделе беременности своего пика достигает сердечный выброс и объем циркулирующей крови. ЧСС увеличивается в среднем на 10 в 1 мин, что вызывает укорочение периода наполнения желудочков и выраженный рост давления в левом предсердии. Вследствие этого при появлении синусовой тахикардии возможна провокация развития отека легких, даже с летальным исходом. При исследовании снижение ЧСС в покое с 86 до 78 в 1 мин сочеталось с выраженным клиническим улучшением /14-16/. Дозу b-блокаторов необходимо титровать в соответствии с имеющимися симптомами и уровнем ЧСС. Также b-блокаторы являются наиболее эффективными препаратами при фибрилляции предсердий и приводят к снижению скорости сокращения желудочков до < 80 в 1 мин. С помощью дигоксина нельзя достичь эффективного снижения ЧСС. При развитии отека легких к b-блокаторам добавляют диуретики.
Дигоксин
При лечении отека легких, вызванного митральным стенозом, дигоксин не имеет особого значения, однако приобретает роль при наличии СН, а также у пациенток, страдающих дилатационной кардиомиопатией и другой патологией, сопровождающейся нарушением систолической функции левого желудочка. Препарат рекомендован к использованию только при наличии доказательств нарушения желудочковой функции, предпочтительно подтвержденной эхокардиографическим исследованием.
При длительном использовании дигоксина не было зарегистрировано развития тератогенного и других неблагоприятных эффектов со стороны плода, за исключением возможной интоксикации /17/. У матери и новорожденного концентрация дигоксина в сыворотке крови находится на одинаковом уровне /18/, однако у беременной женщины уровень дигоксина на 50% ниже, чем у небеременной/18/.
Меры предосторожности. Были зарегистрированы случаи гибели плода в результате развития у матери интоксикации сердечными гликози- дами /19/. Концентрацию дигоксина необходимо поддерживать на уровне 0,6-1,0 нг/мл. Интоксикации можно избежать при тщательном врачебном контроле.
Диуретики
В этой главе диуретики уже обсуждались в разделе антигипертензив- ных препаратов. Краткосрочная терапия диуретиками показана при лечении сердечной недостаточности, особенно в сочетании с отеком легких вследствие митрального стеноза, и назначается на несколько дней в комбинации с оксигенотерапией и введением морфина вплоть до момента проведения баллонной вальвулопластики и хирургического вмешательства. В редких случаях тиазиды могут приводить к развитию желтухи и тромбоцитопении новорожденных, однако их применение оправдано для лечения отека легких и артериальной гипертензии в сочетании с преэклампсией. Предполагаемая польза терапии должна перевешивать все возможные риски со стороны плода или новорожденного. В рандомизированных клинических испытаниях было показано отсутствие неблагоприятных эффектов со стороны плода и новорожденных при исследовании более 1000 беременных женщин, получавших гидрохлортиазид в дозе 50 мг в день /20/. Тиазиды увеличивают сывороточную концентрацию уратов, которая является показателем прогрессирования преэклампсии.
Меры предосторожности. Назначение фуросемида противопоказано, так как он вызывает развитие аномалий плода, однако в редких случаях его можно использовать для лечения отека легких на последних неделях беременности, а также в период родов.
Вазодилататоры
Ингибиторы АПФ противопоказаны на всех стадиях беременности. Если для борьбы с СН требуется снижение постнагрузки, в третьем триместре беременности возможно использование гидралазина. Производители препарата указывают на наличие у гидралазина токсических и тератогенных свойств, поэтому в первый триместр беременности применять его не следует.
