Блокада антител
Блокада антител наблюдается при переливании большого объема несовместимой крови. Чаще она происходит у больных с острой массивной кровопо-терей. Это явление заключается в том, что антитела, циркулирующие в крови реципиента, полностью или почти полностью адсорбируются перелитыми.
Эритроцитами. Серологическое исследование крови больного показывает отсутствие антител. Клинические проявления посттрансфузионного осложнения при этом слабо выражены. Снижение уровня гемоглобина, отмечающееся у реципиента, ошибочно связывают с основным заболеванием, и для коррекции анемии продолжают проведение трансфузий несовместимой крови.
Блокада антител сохраняется в первые дни после трансфузии и затрудняет не только диагностику трансфузионного осложнения, но иногда и определение групповой принадлежности реципиента.
Блокада может происходить в отношении естественных изогемагтлютининов а и Р, а также аллоиммунных антител анти-D, анти-К, анти-Fy3 и антител другой специфичности.
Клинические примеры
Рассмотрим два наиболее типичных для блокады антител случая.
Больная Б., 31 года, масса тела 47 кг, поступила в реанимационное отделение Гематологического научного центра РАМН 14.10.09 г. с диагнозом: синдром гиперстимуляции яичников, массивное кровотечение. В Центре экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), откуда была доставлена женщина, ей проводили подготовку к ЭКО гонадотропными гормонами. После пункции яичника у больной возникло сильное кровотечение. Кровопотеря составила 3,5 л. Больной перелито 11 л кровезамещающих жидкостей, в том числе 1,5 л эритроцитов А(П) и 4,2 л свежезамороженной плазмы А(И). Реакций на переливания не было.
При поступлении в ГНЦ первичное определение группы крови, выполненное дежурным реаниматологом, а также контрольное подтверждающее определение группы крови, проведенное перекрестным методом двумя врачами-иммуносерологами в двух разных лабораториях, дали одинаковые результаты: группа крови больной А„(И). Эритроциты больной агглютинировались реагентом анти-А, реагентом анти-В не агглютинировались, в сыворотке присутствовали характерные для группы крови А изогемагглютинины (3, изоге-магглютинины а отсутствовали, кровяная химера отсутствовала. Контрольное исследование выполняли профессиональные иммуносерологи с большим стажем работы. Исследованный образец крови не вызвал у них никаких сомнений, так как ничем не отличался от типичных образцов группы А„(И).
Поскольку сомнений в групповой принадлежности больной не возникло, индивидуальный подбор донора для больной не проводили. С 14 по 20.10.09 г. ей перелили в 7 приемов 2,4 л эритроцитов А(П), 5,4 л плазмы А(П) и 48 доз тромбоцитов А(П). Трансфузионных реакций не было.
Несмотря на интенсивную гемотрансфузионную терапию анемия, наблюдавшаяся у больной при поступлении, не купировалась.
При индивидуальном подборе крови 19.10.09 г. у больной констатирована кровяная химера: 80 % эритроцитов агглютинировались реагентом анти-А, 20 % эритроцитов не агглютинировались реагентами анти-А и анти-В. В сыворотке крови больной присутствовали изогемагглютинины В с титром 1 : 256 и изогемагглютинины а с титром 1 : 16. Возникло подозрение, которое вскоре подтвердилось: больная имеет группу крови О (I), а не АВ(П), как было уста-новлено ранее.
21 по 27.10.09 г. больной перелито в 4 приема 1 л эритроцитной массы 0(1), 0,6 л плазмы А(Н) и 3 л плазмы AB(IV). Кровяная химера 21.10.09 г. составила 70 %, 22.10.09 г. - 10 %, 23.10.09 г. химера выявлялась только при микроскопии. 30.10.09 г. больная выписана в удовлетворительном состоянии.
Ретроспективное исследование сыворотки крови больной от 14.10.09 г. с помощью непрямой пробы Кумбса позволило выявить микрохимеру. При микроскопии наблюдали мелкие немногочисленные в поле зрения агглютинаты эритроцитов А(И), которые могли быть обусловлены как перелитыми ранее коллоидными средами, так и переливанием иногруппных эритроцитов. Таким образом, уже при индивидуальном подборе должно было появиться сомнение в правильности определения группы крови больной в Центре ЭКО.
Очевидным остается одно: в двух учреждениях в течение 3 недель больной перелито около 4 л иногруппных эритроцитов и около 10 л иногруппной плазмы. На фоне массивной кровопотери переливание такого объема гемо-компонентов вызвало полную блокаду антител и полную кровяную химеру. Определение групповой принадлежности реципиента обычными методами в такой ситуации крайне затруднено. Блокада антител и поступление огромной массы антигенного субстрата не позволили развиться типичному для таких иногруппных трансфузий посттрансфузионному осложнению. Можно лишь строить предположения относительно того, могли ли трансфузиоло-гии и иммуносерологи указанных учреждений предотвратить иногруппные трансфузии.
Случай переливания большого количества иногруппной эритроцитной массы и плазмы с благоприятным исходом описали В.Г. Никогосов и Т.В. Фадеева [5].
Больная О., 35 лет, поступила в Каменскую городскую больницу Ростовской области 18.06.1992 г. с диагнозом: ревматоидный полиартрит. В кардиологическом отделении больницы у больной была определена группа крови А(И) Rh+ и в связи с анемией (НЬ 79 г/л, эритроциты 2,37 * 1012/л) с 25.08 по 02.09.92 г. ей перелито 600 мл эритроцитной массы А(Н) Rh+. Осложнений не наблюдали. Больная продолжала получать противоревматическое лечение глюкокортикоидами.
29.09.1992 г. у больной появились боли в животе, по поводу которых 7.10.92 г. ей произведена гастродуоденоскопия, а 14.10.92 г. - лапаротомия с ушиванием прободной язвы двенадцатиперстной кишки.
Перед операцией лечащим врачом реанимационного отделения у больной верепроверена группа крови и определена как В(Ш).
15.10.92 г., после проверки на совместимость (как записано в истории болезни) ей перелили 600 мл эритроцитнои массы группы В(Ш). Лечащий врач констатировал, что осложнений нет. Температура тела 37,8 °С, АД 110/70 мм рт. ст., пульс ПО в 1 мин. В 17.00 того же дня дежурный реаниматолог записал: «Состояние больной тяжелое, обусловлено операционным вмешательством. Жалуется на боли в области послеоперационной раны. Больной введено 2 мл морфина, в 24.00 - еще 2 мл морфина».
16.10.92 г. Состояние больной тяжелое, беспокоят боли в коленных суставах и области послеоперационной раны. АД 110/70 мм рт. ст. За сутки введено 3300 мл жидкости, выделилось 1900 мл. НЬ 52 г/л. В моче: белок 0,485 мг%, лейкоциты 280-290, эритроциты 60-80 в поле зрения. В связи с анемией больной перелили 500 мл эритроцитнои массы группы В(Ш) и 520 мл плазмы группы В(Ш).
17.10.92 г. Состояние остается тяжелым. Температура тела 37,5 °С, пульс ПО в 1 мин., АД 130/70 мм рт. ст. Диурез 2050 мл. Из раны гнойное отделяемое. В моче: эритроциты 3-8 в поле зрения. Больной перелили 540 мл эритроцитнои массы группы В(Ш) и 400 мл плазмы группы В(Ш).
20.10.92 г. Анализ крови: НЬ 30 г/л, эритроцит 1,38><1012/л, билирубин общий 194,0, прямой 182,0, непрямой 12,0; белок 59,98 г/л. В моче: эритроциты 3-5 в поле зрения.
21.10.92 г. Отмечена истеричность склер и кожного покрова. Анализ крови: НЬ 48 г/л, эритроциты 1,49><1012/л.
Переливание эритроцитнои массы и плазмы группы В(Ш) продолжали до 25.10.92 г., когда лаборантом больницы вновь была перепроверена группа крови больной и было установлено, что со стандартными сыворотками у нее определяется группа крови AB(IV), а со стандартными эритроцитами - А(П). К этому времени всего было перелито 4740 мл эритроцитов В(Ш) и 1890 мл плазмы В(Ш).
25.10.92 г. При исследовании кровь больной на городской СПК установлено, что в ней присутствуют агглютиногены А и В и агглютинин (3. Гемотрансфузии отменены. По поводу основного заболевания больная продолжала получать глюкокортикоидные препараты (триамцинолон).
29.10.92 г. состояние больной улучшилось. Уровень билирубина снизился до нормы; эритроциты в моче отсутствуют. Больная переведена в терапевтическое отделение для продолжения лечения полиартрита и затем в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.
03.02.92 г. группа крови больной перепроверена на областной СПК. Установлена группа крови А(П) Rh+. Иммунных антител не обнаружено. Естественные |3-антитела в титре 1:8.
Приведенный случай массивной трансфузии иногруппных эритроцитов и плазмы с благополучным исходом еще раз убеждает в том, что только благодаря случайному стечению обстоятельств не произошло тяжелое посттрансфузионное осложнение, которое могло оказаться летальным. Каковы эти обстоятельства?
- У больной О., имевшей группу крови А(И), относительно невысокий титр (3-изогемагглютининов -1:8. Следует отметить, что титрование произ водили более чем через 3 мес. после осложнения. Титр р-антител до трансфузии иногруппных эритроцитов мог быть более низким, однако на тот момент исследования не проводили.
- На фоне низкого титра антител переливание огромной массы антигена: 4740 мл осадка эритроцитов В(Ш) (почти в 2 раза болше массы собственных эритроцитов) и 1890 мл плазмы В(Ш), способствовало тому, что перелитые эритроциты оказались недостаточно нагружены антителами для того, чтобы начался их быстрый внутрисосудистый гемолиз и далее возникла острая почечная недостаточность. Произошла блокада изогемагглютининов.
- Водорастворимые группоспецифические субстанции В, присутствовавшие в перелитой плазме В(Ш), также нейтрализовали р-изогемагглютинины реципиента, сведя их титр до неактивного уровня. Уместно упомянуть, что в серологических реакциях invitroв подавляющем большинстве случаев (3-антитела менее активны, чем а-антитела. Эти различия, по-видимому, проявляются также invivo, смягчая выраженность посттрансфузионных реакций.
- До первого переливания иногруппной крови больная принимала гормональные препараты по поводу ревматоидного артрита. Известно, что стероидные гормоны ингибируют иммунологические реакции: связывание антитела с антигеном, фиксацию комплемента и др., что также могло предотвратить развитие иммунологической несовместимости.
Иммунный статус больных ревматоидным артритом, красной волчанкой, склеродермией и другими заболеваниями, в генезе которых присутствует аутоиммунный компонент, необычен и до сих пор представляет загадку. Не исключено, что это обстоятельство могло привести к парадоксальному эффекту, способствовавшему угнетению аллогенной иммунной реакции.
Тем не менее посттрансфузионное осложнение у больной О. возникло, хотя специального лечения не потребовалось вследствие блокады антител. Об этом свидетельствовали симптомы очевидного внесосудистого разрушения эритроцитов: эритропения, падение уровня гемоглобина, высокий билирубин, жел-тушность склер и кожного покрова [1].
