Понятие «несовместимая кровь» в ряде случаев трактуют неверно. Некоторые трансфузиологи называют донорскую кровь несовместимой, если она содержит антигены, отсутствующие у реципиента. Это положение верно только для тех случаев, когда донор и реципиент имеют разную группу крови, например: донор А(П) - реципиент В(Ш) или донор AB(IV) - реципиент 0(1). На другие антигенные системы это положение не распространяется. Отсутствие антигенов резус, Kell и др. у реципиента и наличие их у донора не следует расценивать как несовместимость. Это всего лишь несоответствие. О несовместимости можно говорить только в том случае, если сыворотка реципиента содержит антитела к трансфузионно опасным антигенам эритроцитов донора. Подчеркиваем, не вообще антитела, а именно трансфузионно опасные (АВО, резус, Kell), поскольку ряд антител (холодовые, Lewis и др.) трансфузионной опасности не представляют.
Наиболее частой причиной гемотрансфузионных осложнений является несовместимость реципиента и донора по антигенам А, В, D, К, с и Е, реже по антигенам Cw, e, Fya и др.
Диагностика АВО-несовместимости
Диагностика иногруппной по АВО-системе гемотрансфузии, как правило, не вызывает затруднений. Она основывается на сведениях, предоставляемых медицинским персоналом, и результатах лабораторного сравнения группы крови донора и реципиента. Вместе с тем сведения о крови, которая была перелита, не всегда могут быть достоверными. Отдельные, нередко наиболее существенные детали иногда утаиваются персоналом, допустившим трансфузию иногруппной крови, однако серологическое исследование позволяет ее выявить во всех случаях.
Если у реципиента наблюдаются клинические проявления посттрансфузи-онного осложнения (шок, гемолиз, почечная недостаточность и др.), первое, что должен сделать иммуносеролог, - исследовать кровь реципиента на наличие кровяной химеры, которую можно наблюдать в первые часы и даже через сутки после трансфузии. Присутствие иногруппных эритроцитов в крови реципиента устанавливают при определении группы крови с помощью реагентов анта-А, анти-В и анти-АВ. Если реципиенту 0(1) перелиты эритроциты А(И), int' последние будут агглютинироваться реагентом анти-А и анти-АВ и на интенсивно-красном фоне неагглютинированных эритроцитов 0(1) будут хорошо видны четкие мелкие агглютинаты эритроцитов А(И) (картина рубиновых зерен). С реагентом анти-В эффекта рубиновых зерен не будет. Результат учитывают визуально, для дополнительного контроля используют микроскоп. Аналогичную картину кровяного химеризма с образованием рубиновых зерен в соответствующих реагентах можно наблюдать при любом варианте ино-группной трансфузии.
Наличие кровяной химеры и ее исчезновение через 2-3 дня дает основание для заключения об имевшей место трансфузии иногруппной крови.
Независимо от того, обнаружена у реципиента кровяная химера или нет, проводят иммуносерологический мониторинг, заключающийся в периодическом исследовании титра изогемагглютининов и иммунных антител к антигенам АВО и другим трансфузионно опасным антигенам.
Для дифференцировки естественных и иммунных а- и (3-антител исследуемую сыворотку прогревают при 70 °С в течение 10 мин. Естественные (термолабильные) изогемагглютинины аир разрушаются, иммунные а- и |3-антитела (термостабильные) сохраняют активность. Изогемагглютинины исследуют методом солевой агглютинации на плоскости или в маленьких пробирках (либо планшетах для иммунологических реакций), неполные антитела исследуют с помощью непрямой реакции Кумбса и других методов, детектирующих IgG.
Допустим, химеру проследить не удалось и аллоиммунные а- и (3-антитела не выявлены. В этом случае исследуют сыворотку реципиента на наличие других антиэритроцитарных антител. Отсутствие у реципиента аллоиммун-ных антител анти-D, анти-с, анти-Е, анти-К, анти-Fy, анти-Lu и др. указывает на то, что посттрансфузионное осложнение, скорее всего, обусловлено несовместимостью по системе АВО. Следует также помнить, что посттрансфузионное осложнение, подобное осложнению после переливания иногруппной крови, может возникнуть после переливания гемолизированной (случайно замороженной и размороженной) или бактериально контаминированной крови.
Общая закономерность серологических сдвигов после трансфузии ино-группных эритроцитов сводится к следующему. Титр изогемагглютининов а и р повышается, появляются иммунные а- и [3-антитела, затем уровень изогемагглютининов постепенно снижается до исходного, титр иммунных антител также снижается или они исчезают.
В первые дни после трансфузии титр изогемагглютининов не отличается от среднестатистического или даже может быть несколько ниже вследствие адсорбции изогемагглютининов перелитыми эритроцитами и плазмой. В редких случаях титр резко повышается уже в первые часы после переливания: создается впечатление, что изогемагглютинины выбрасываются в огромном щяичеств&из имеющегося депо.
$Ф -10-го по 20-й день после трансфузии титр изогемагглютининов возрастет на 3^1 ступени. Через 2-3 недели появляются неполные (реже полные) иммунные антитела а и (3. Титр их невысок: неполных до 1 : 32, полных до 1 : 8. Лишь в отдельных случаях титр иммунных антител достигает 1 : 256, но все же остается значительно ниже титра естественных изогемагглютининов, который может достигать 1 :32 000. Титр а-изогемагглютининов обычно выше -1 :256-4000, титр Р-изогемагглютининов ниже - 1 : 128-2000. Высокий титр иммунных антител держится недолго и через 1,5-2 мес. может снизиться до 0. В эти же сроки снижается титр изогемагглютининов, однако еще долго держится на уровне, превышающем исходные показатели.
Если посттрансфузионное осложнение развивается на фоне уже имеющейся сенсибилизации реципиента к групповым антигенам АВО, например в результате разногруппной беременности, то картина серологических сдвигов будет иной. В таких случаях исследование, проведенное не следующий день после переливания, позволяет выявить высокие титры изогемагглютининов, а в некоторых случаях - присутствие иммунных антител. Далее титр всех антител возрастает и, достигнув к 10-20-му дню максимальных значений, постепенно снижается.
Следует иметь в виду, что однократное или двукратное исследование, проведенное тотчас после осложнения и в первые дни после него, не всегда позволяет дать экспертное заключение об имевшей место иногрушшой гемотранс-фузии. Повышенный титр а- и Р-изогемагглютининов и наличие иммунных антител может быть следствием не данной трансфузии, а предшествующей иммунизации, и само осложнение может иметь другие причины. Только результаты динамического исследования крови реципиента позволяют ответить на этот вопрос определенно. Наличие даже одного из упомянутых показателей: химе-ризм, характерная динамика титра термолабильных а- и Р-агглютининов, появление термостабильных а- и р-антител и их убывание - позволяет с уверенностью сделать вывод о том, что имела место гемотрансфузия, несовместимая по АВО-системе.
