Показания к применению бета-блокаторов

• b-блокаторы оказывают различное действие на приобретенный идиопатический синдром удлиненного интервала QT.

Расслаивающая аневризма b-блокаторы являются препаратами выбора для снижения уровня дав­ления в аорте, которое и вызывает расслоение. Даже при систолическом арте­риальном давлении 100-120 мм рт. ст. необходимо начать введение пропра­нолола или другого внутривенного препарата. Если артериальное давление превышает 130 мм рт. ст., показано осторожное введение нитропруссида или триметофана в сочетании с фуросемидом для поддержания уровня давления в пределах 100-120 мм рт. ст. а- и b-блокирующим действием обладает лабе- талол, поэтому он тоже может применяться.

Обратите внимание: важным эффектом b-блокаторов при лечении рас­слаивающей аневризмы аорты является не снижение АД, а уменьшение силы и скорости сокращения миокарда и, следовательно, остановка прогрессиро­вания расслоения /58/. Эти препараты снижают рефлекторную тахикардию, провоцируемую нитропруссидом. Вышеупомянутые положительные эффек­ты b-блокаторов можно использовать в качестве протективного действия на артерии у больных со средней и тяжелой степенью гипертензии и у больных с аневризмой. Также эти препараты используются во время хирургического клипирования интракраниальных аневризм.

Пролапс митрального клапана Больные с жалобами на сердцебиение хорошо отвечают на b-блокаторы. Эти препараты не должны назначаться всем больным со случайно обна­руженным коротким эпизодом сердцебиения. Бессимптомные предсердные и желудочковые экстрасистолии не требуют лекарственной терапии. Боль за грудиной при синдроме пролапса митрального клапана обычно имеет внекардиальные причины. При этом необходима осторожность, чтобы не перегру­зить больного лекарствами и избежать кардионевроза, поскольку этот синдром обычно имеет доброкачественную природу. Если имеются симптомы, вызыва­ющие беспокойство, можно назначить р-блокатор.

Тетрада Фалло

Пропранолол, вследствие снижения сократимости правого желудочка, имеет ценность для ургентной терапии и профилактики длительных гипо- ксических состояний /59/.

• Внутривенное введение пропранолола применяется только при тя­желых гипоксических состояниях.
• Пероральное применение пропранолола для предотвращения эпизо­дов гипоксии используется в центрах, где недоступна хирургическая коррекция или уровень хирургической смертности более 10% /59/.

Гипертрофическая кардиомиопатия Медицинское лечение остается неразработанным и существенно не меняет уровень смертности. Пропранолол эффективен для уменьшения симптоматики (головокружение, предобморочные состояния, стенокардия и одышка), но для этого необходима высокая доза, порядка 160-480 мг в день, p-блокаторы с ВСА в данной ситуации роли не играют. В качестве аль­тернативы используется верапамил, если (3-блокаторы противопоказаны или не способны купировать симптомы. Отмечено, что у больных гипертрофиче­ской кардиомиопатией возможно использование дизопирамида, но для под­тверждения этого требуется проведение рандомизированных исследований. Для контроля аритмий при данных состояниях применим амиодарон, но он не должен сочетаться с приемом верапамила.

Синдром Марфана Прогрессирующее расширение аорты, приводящее в конце концов к расслоению аорты, является самым грозным осложнением у больных с син­дромом Марфана. Профилактический прием (3-блокаторов снижает риск расслоений и замедляет развитие осложнений со стороны аорты /32/. Было показано, что пропранолол активизирует образование коллагена у животных, которые имеют более высокую частоту развития расслоений аорты /60, 61/.

Субарахноидальное кровоизлияние У больных с субарахноидальными кровоизлияниями были отмече­ны аритмии и другие электрокардиографические аномалии, дисфункция ЛЖ с уменьшением ФВ /62/ и миокардиальные нарушения, включая субэндокардиальный некроз. Предполагается, что эти изменения связаны с симпатической активацией при повреждении ЦНС и местным высвобо­ждением норадреналина из симпатических нервов в сердце, (3-блокаторы показаны отдельным больным с субарахноидальным кровоизлиянием в до­полнение к терапии нимодипином.

Периоперационная смертность Оптимизация применения кардиологических препаратов у кардиоло­гических больных, подвергающихся некардиологическому хирургическо­му вмешательству, требует применения (3-блокаторов. (3-блокада позволяет обезопасить анестезию и предотвращает гипертензивный ответ на интуба­цию трахеи; также эти препараты предотвращают аритмии и показали сниже­ние уровня заболеваемости и смертности. Атенолол в РКИ показал снижение заболеваемости и смертности при применении перед операцией и в течение 1 недели после нее /63/.

Кардионеврогенные обмороки (вазовагальные/вазодепрессорные синкопальные состояния)

Если эпизоды синкопальных состояний доставляют неудобства, ре­комендуется применение (3-блокаторов. Механизмами, лежащими в основе беспричинных обмороков у больных без патологии сердца, являются симпа­тическая гиперстимуляция сердца, сильные сокращения ЛЖ и стимуляция интрамиокардиальных механорецепторов (С-волокна) /64/. Логичным сред­ством терапии является (b-блокатор или дизопирамид, которые оказывают благотворный эффект у больных с обмороками. Для проверки эффективно­сти последующей терапии пероральными (b-блокаторами можно использо­вать внутривенное введение эсмолола. Несмотря на то что в одном небольшом клиническом исследовании отсутствовал эффект некоторых (b-блокаторов, все-таки в РКИ следует протестировать некардиоселективные препараты с большими вазоконстриторными возможностями, например тимолол.

Сахарный диабет Новым направлением в использовании (3-блокаторов является их при­менение у больных с сахарным диабетом.

Результаты исследования UKPDS подтверждают, что при сахарном диабете 2-го типа (3-блокаторы значительно снижают общий уровень смер­тности, риск развития ИМ, инсульта, заболеваний периферических сосудов

Центральная нервная система

Могут наблюдаться депрессия, особенно при приеме пропранолола, а также развиться психоз /66/. Могут встречаться головокружение, сла­бость, недомогание, галлюцинации, бессонница, в редких случаях — вы­падение волос.

Желудочно-кишечный тракт

Возможны тошнота, рвота и боли в эпигастрии.

Дыхательная система

Могут возникать бронхоспазм, ларингоспазм, респираторный дистресс- синдром, остановка дыхания (редко — при передозировках).

Кожа, мочеполовая система

Возможно появление сыпи, а также провокация псориаза /67/, сни­жение либидо и импотенция (сравнительное клиническое исследова­ние пропранолола и диуретиков показало, что импотенция возникает значительно чаще в группе больных, принимающих диуретики /68/). При обследовании 39 745 пациентов у 149 из них (0,4%) диагности­рована импотенция. Реальная частота возникновения половой дисфун­кции находится в пределах 1-5%. По имеющимся сведениям проблемы с эрекцией возникали у 5,5% больных, получавших (b-блокаторы, про­тив 19,6% больных, получавших диуретики /69/.

В очень редких случаях было замечено развитие ретроперитонеального фиброза при использовании окспренолола, атенолола, метопролола, тимолола, пропранолола, соталола, пиндолола и ацебутолола. Слизи­стокожный синдром, отмеченный для практолола, для других (b-блокаторов не характерен. Появление антинуклеарных антител было заме­чено при использовании ацебутолола, пиндолола и лабеталола. Редко при использовании практолола наблюдался волчаночноподобный син­дром, также один случай был зарегистрирован при применении ацебу­толола. Лабеталол способен вызывать волчаночный синдром и некроз печени /70/.

В крупномасштабных клинических исследованиях тимолола и пропра­нолола у постинфарктных больных, наблюдаемых в течение 1-2 лет, было показано, что эти два препарата не вызывают повышение риска развития СН. При тщательном подборе больных |3-блокаторы не про­воцируют СН.

Успешные результаты применения этого препарата в исследованиях CAPRICORN и COPERNICUS можно найти в главе 22 Карведилол явля­ется одним из самых эффективных (3-блокаторов и, по мнению автора, яв­ляется препаратом выбора для назначения при остром ИМ и профилакти­ки постинфарктных осложнений, особенно при наличии дисфункции ЛЖ. Также его рекомендуется назначать при гипертензии, особенно при сопут­ствующем диабете (преддиабете), поскольку он показал способность уве­личивать чувствительность к инсулину по сравнению с метопрололом /72/ (см. главу 2 «Споры о b-блокаторах», а также последний раздел этой главы «Какой (b-блокатор наиболее подходит вашему больному?»).

Дозирование

Доза должна подбираться индивидуальным титрованием. Также она зависит от наличия гипотензии и брадикардии. До начала приема карведи- лола необходимо стабилизировать дозу дигоксина, диуретиков, ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II (AT II). Начальной дозой служит 3,125 мг два раза в день в течение 2 недель, затем, при хорошей пере­носимости, 6,25 мг два раза в день. Доза может удваиваться каждые 4 недели до наибольшей дозы, переносимой больным. Наблюдайте больного на пред­мет головокружения и гипотензии в течение 1 часа после первого приема ка­ждой новой дозы. Максимальной дозой является 25 мг два раза в день у боль­ных весом менее 85 кг и 50 мг два раза в день у больных весом более 85 кг. Карведилол необходимо принимать вместе с пищей для снижения скорости абсорбции и уменьшения риска ортостатического эффекта. При наличии симптомов вазодилатации (например, головокружение) снизьте дозу диуре­тика, а затем, при необходимости, ингибитора АПФ. Если симптомы не ку­пируются, снизьте дозу карведилола. Симптомы нарастания СН (например, отеки, увеличение веса, одышка) требуют увеличения дозы диуретика. При персистенции симптомов доза карведилола должна быть снижена.

Эффекты

Отношение к (b-блокаде для карведилола равно 1: 10 по сравнению с 1:4 для лабеталола, более сильного b-блокатора, вызывающего более силь­ную вазодилатацию и ортостатическую гипотензию; были отмечены антиоксидантный и антипролиферативный эффекты. Препарат улучшает функцию желудочков без чрезмерной стимуляции b-рецепторов в сердце при СН.

Добавить комментарий