Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Головокружение, не соответствующее ни одному из извест­ных заболеваний вестибулярной системы, зачастую оказыва­ется психогенным. Психогенное головокружение в большей степени, чем органическое, склонно к хронизации: около 70% больных даже спустя годы остаются ограниченными в своей профессиональной деятельности и повседневной ак­тивности (Furman and Jacob, 1997; Yardley and Redfern, 2001; Eckhardt-Henn et al., 2003). Чаще всего головокружением coпровождаются тревога, депрессия, диссоциативные и сома-тоформные расстройства (рубрика F45 по МКБ-10). J Вначале психопатологические симптомы никак не прояв-Щ ляются. Больные обычно обращаются к оториноларинголо­гу, неврологу или терапевту с жалобами на почти постоянное нарушение равновесия, несистемное головокружение (чув­ство дереализации, дурноты, неустойчивости при ходьбе,

ощущение падения, опрокидывания) или, крайне редко, на системное головокружение с характерными вегетативными симптомами и тошнотой. В зависимости от фонового психи­ческого расстройства позже присоединяются снижение мо­тивации и концентрации внимания, упадок сил, субъектив­ное ощущение профессиональной непригодности и неспо­собности к повседневной деятельности, вегетативные нару­шения (сердцебиение, тошнота, потливость, одышка, страх удушья, отсутствие аппетита, похудание), эмоциональные и аффективные расстройства, нарушения сна и тревожность. Обычно присутствуют все эти симптомы. Больные уверены, что причиной их служит головокружение, и редко сообщают о предшествующих стрессовых и психотравмирующих ситуа­циях. Отрицание психотравмирующих ситуаций нередко за­трудняет диагностику.

Лечение выбирают индивидуально. Показана психотера­пия: психодинамическая и поведенческая. Метод психотера­пии зависит от клинической картины и фонового психиче­ского расстройства. При кратковременном и не очень силь­ном головокружении может быть достаточно амбулаторного симптоматического лечения. Длительное лечение следует вы­бирать с учетом провоцирующего фактора (например, психо­анализ). При тяжелых нарушениях мы рекомендуем сочетать психотерапию с медикаментозным лечением. Препараты вы­бора в таких случаях — ингибиторы обратного захвата серо-тонина (например, пароксетин, циталопрам или сертралин). Изредка вместе с этими препаратами на короткое время на­значают транквилизаторы, например лоразепам.

В дальнейшем рассматривается фобическое постуральное головокружение — самая частая разновидность психогенно­го головокружения и вторая по частоте причина головокру­жения в целом.

Анамнез

Фобическое постуральное головокружение характеризуется следующими признаками (Brandt and Dieterich, 1986; Huppert et al., 1995; Brandt, 1996):

Отсутствие объективных признаков нарушения равнове­сия при жалобах на головокружение и неустойчивость стоя и при ходьбе.

Ощущение головокружения как чувства дереализации и неустойчивости, выраженного в различной степени, при­ступообразного страха падения (без падений как таковых) & иногда — кратковременного покачивания.

Возникновение приступов в определенных ситуациях, про­воцирующих в том числе и другие фобии (например, в мно­голюдных местах (магазинах, ресторанах), на мосту, за ру­лем, в пустой комнате).

Постепенное увеличение числа провоцирующих голово­кружение ситуаций и нарастающее стремление избегать их. Во время или сразу после приступов больные отмечают тревожность и вегетативные нарушения (о которых сооб­щают, зачастую, лишь после наводящих вопросов); у боль­шинства бывают также приступы головокружения без тре­вожности.

Уменьшение головокружения под действием небольших доз алкоголя или во время занятий спортом.

Развитие психогенного головокружения на фоне органи­ческого заболевания вестибулярной системы, например вестибулярного нейронита, доброкачественного позици­онного головокружения (Huppert et al., 1995), или психи­ческой травмы (Kapfhammer et al., 1997).

Возникновение фобического постурального головокруже­ния у лиц, склонных к навязчивым состояниям и предъяв­ляющих к себе повышенные требования. Сочетание голо­вокружения с реактивной депрессией.

 Клиническая картина и течение

Характерная особенность заболевания — возникновение у лиц, склонных к навязчивостям, жалоб на головокружение и расстройства равновесия в отсутствие объективных призна­ков вестибулярных нарушений (при отоневрологическом об­следовании, электронистагмографии с калорической пробой и стабилографии) или других состояний, объясняющих жало­бы. Ощущение неустойчивости возникает приступами стоя или при ходьбе, провоцируется определенными обстоятельст­вами или возникает спонтанно и, иногда, сопровождается тревогой. Отсутствие провоцирующего фактора или тревоги заставляет больных и лечащих их врачей сомневаться в психо­генной природе заболевания.

Больные с фобическим постуральным головокружением изначально имеют определенный склад личности: они склон­ны к навязчивым состояниям, самоанализу и стремятся к по­стоянному самоконтролю. В большинстве случаев это често­любивые люди, предъявляющие повышенные требования к себе, крайне раздражительные и впечатлительные.

Такие больные редко обращаются сразу к психиатру. Обычно они идут к узкому специалисту, пытаясь найти у себя органическое заболевание. Большинство неврологов и оторино-ларингологов также далеко не сразу задумываются о возможной психогенной природе головокружения у своих больных, в связи с чем заболевание долгое время остается недиагностированным (в среднем 3 года, по данным анализа 154 случаев; Huppert et al, 1995). Диагноз ставят лишь после многократных
обращений к разным специалистам, бесполезных лабораторных и инструментальных исследований и безуспешных попыток лечить то «вертеброгенное головокружение», то «вертебробазилярную недостаточность». Проспективное психиатрическое исследование подтвердило, что фобическое постуральное головокружение представляет собой самостоятельное заболевание, которое можно четко дифференцировать от панического расстройства с агорафобией или без нее (Kapfhanuner etal., 1997).

Фобическим постуральным головокружением болеют взрос­лые. Пик заболеваемости приходится на 20—50 лет; причем в этой возрастной группе фобическое постуральное головокру­жение — самая частая причина головокружения (Strupp et al., 2003). Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Без ле­чения заболевание прогрессирует, и больной, пытаясь избе­жать провоцирующих головокружение ситуаций, постепенно перестает выходить из дома без сопровождения.

Головокружение у детей встречается реже, чем у взрослых. Тем не менее и у тех, и у других причиной головокружения становятся практически одни и те же заболевания. Мы ограничимся в этой главе описанием наиболее важных отличительных особенностей. Приступообразное головокружение у детей может быть эквивалентом мигрени, аурой эпилептического припадка или проявлением перилимфатической фистулы; изредка оно связано с периодической атаксией. Стойкое системное головокружение может быть следствием вестибулярного нейронита, лабиринтита или сотрясения головного мозга. Травма может быть причиной и доброкачественного позиционного головокружения у детей. Осциллопсия при движениях головой и неустойчивость, усиливающаяся в темноте, характерны для двусторонней вестибулопатии, которая у детей может развиться после бактериального менингита или приема ототоксических антибиотиков. Встречается и врожденная двусторонняя вестибулопатия, обусловленная пороками развития лабиринта (табл. 6.1). Лечение этих заболеваний не отличается от такового у взрослых, но проводится совместно с педиатром.

Приступообразное головокружение

Приступы головокружения без неврологических нарушений в межприступный период: доброкачественное пароксизмаль-ное головокружение детского возраста (вестибулярная мигрень), вестибулярная пароксизмия, аура эпилептического припадка или вестибулярная эпилепсия, ортостатическая гипотония, психогенное головокружение.

 Наследственные синдромы с нарушением слуха

 

функция

органов

наследования

Ашера, тип I

 

Поражение глаз

АР

Ашера, тип II

-

Поражение глаз

АР

Ашера, тип III

±

Поражение глаз

АР

Альстрема

+

Поражение глаз. Сахарный диабет. Ожирение

АР

Рефсума

+

Поражение глаз. Нейропатия

АР

Варденбурга

 

Поражение кожи. Поражение глаз

АД

Альпорта

+

Поражение почек. Поражение глаз

АД, АР, Х

Пендреда

1

Щитовидная железа

АР

Ервела-Ланге-Нильсена

1

Поражение сердца

АР

Приступы головокружения, сочетающиеся с нейросенсорной тугоухостью: перилимфатическая фистула, болезнь Меньера, вестибулярная пароксизмия. Приступы головокружения с глазодвигательными нарушениями в межприступный период: базилярная и вестибулярная мигрень, периодическая атаксия II типа.

Приступы головокружения в сочетании с осциллопсией при движениях головой и неустойчивостью, усиливающейся в темноте: двусторонняя вестибулопатия (в том числе врожденная).

Стойкое головокружение

  • Стойкое головокружение без снижения слуха: вестибулярный нейронит.
  • Стойкое головокружение со снижением слуха: лабиринтит, аутоиммунное заболевание внутреннего уха.
  • Стойкое головокружение после травмы: перелом височной кости, сотрясение лабиринта.
  • Осциллопсия с нарушением статического и динамического равновесия
  • Задержка двигательного развития (стояния и ходьбы) со снижением слуха или без него: врожденная двусторонняя вести-булопатия.

Осциллопсия при движениях головой и неустойчивость при ходьбе, усиливающаяся в темноте: врожденная или приобретенная двусторонняя вестибулопатия, перилимфатическая фистула, посттравматическое отолитовое головокружение.

Медленно прогрессирующая осциллопсия при движениях головой, неустойчивость при ходьбе и кохлеарная нейросенсорная тугоухость или глухота: различные наследственные и врожденные нарушения, вызывающие прогрессирующие слуховые и вестибулярные расстройства.

Прогрессирующая атаксия, неустойчивость и глазодвигательные нарушения: инфратенториальные опухоли с поражением медиальной зоны мозжечка, варолиева моста и продолговатого мозга, спиноцеребеллярные дегенерации.

Патогенез и принципы лечения

Мы попытались объяснить иллюзию головокружения и не­устойчивости при психогенных расстройствах нарушением восприятия окружающего мира как неподвижного. Такое нарушение обусловлено рассогласованием между афферент­ными сигналами от органов чувств при движении и аффе­рентными сигналами, отражающими ожидание результатов такого движения. В норме мы не ощущаем небольших само­произвольных движений туловища и головы, необходимых для сохранения равновесия. Кроме того, окружающие пред­меты во время активных движений кажутся нам неподвиж­ными, несмотря на непрерывное смещение их изображения по сетчатке. Неподвижность окружающих предметов объяс­няется, по-видимому, абсолютной согласованностью между импульсами, инициирующими движение и информирующи­ми о его результатах (рис. 5.1). Согласно фон Холсту и Митштедту (von Hoist and Mittelstaedt, 1950), инициация дви­жения сопровождается появлением двух импульсов: одного —к мышцам и второго — к центральному хранилищу аффе­рентной информации, возникшему на основании предшест­вующего опыта движений. Афферентные сигналы от органов чувств и хранилища информации сравниваются, что позво­ляет различать движения собственного тела и окружающих предметов. При рассогласовании таких сигналов, например если во время движения периодически нажимать на глазное яблоко пальцем через веко, возникает иллюзия движения пространства — осциллопсия. Ощущение головокружения при психогенных расстройствах (непроизвольное покачивание тела и восприятие самопроизвольных движений головой как спровоцированных извне) можно объяснить несоответ­ствием результатов реального движения ожидаемым. Здоро­вые люди могут испытывать сходное легкое головокружение без сопутствующей тревоги в состоянии сильной усталости, когда разница между произвольными и непроизвольными движениями головой стирается. При психогенном голово­кружении частичное рассогласование может быть результа­том постоянного беспокойного самонаблюдения и контроля устойчивости. Это приводит к тому, что непроизвольные из­менения позы, направленные на поддержание вертикального положения и осуществляемые в норме с помощью элементар­ных рефлекторных (и рефлексоподобных) двигательных про­грамм, воспринимаются больными как активные движения.

Точные стабилографические исследования показывают, что при фобическом постуральном головокружении колеба­ния тела в положении стоя несколько нарастают за счет со­кращения сгибателей и разгибателей стоп, что, очевидно, служит проявлением излишнего, обусловленного тревогой, стремления контролировать равновесие. У здоровых людей такая реакция наблюдается только при угрозе падения. При усложненных пробах, когда при закрытых глазах ступни ста­вят по одной линии так, чтобы пальцы одной ноги упирались в пятку другой, результаты стабилографии у больных с пси­хогенным головокружением и у здоровых не отличаются, то есть чем сложнее сохранять равновесие, тем лучше это удает­ся больным (Querner et al., 2000). Часто больные, страдаю­щие фобическим постуральным головокружением, жалуют­ся на усиление неустойчивости при слежении за движущи­мися объектами. Однако исследования показали, что вра­щение обстановки вокруг больного вызывает пошатывание без смещения центра тяжести, то есть без угрозы падения (Querner et al., 2002). Использование вибрационной стиму­ляции мышечных проприорецепторов показало, что боль­ные фобическим постуральным головокружением по срав­нению со здоровыми для поддержания вертикального поло­жения ориентировались больше на проприоцептивную им-пульсацию, чем на зрение (Holmberg et al., 2003).

Важно объяснить больному механизм его заболевания и не­обходимость самостоятельной психической десенсибилиза­ции — то есть избавления от самоконтроля путем сознатель­ного создания ситуаций, провоцирующих головокружение.

Лечение

Тактика ведения больного с фобическим постуральным го­ловокружением включает:

  • исключение других причин головокружения;
  • разъяснительную работу;
  • психическую десенсибилизацию, подразумевающую на­меренное создание ситуаций, провоцирующих голово­кружение, и их преодоление, а также регулярные занятия спортом;
  • при неэффективности вышеописанных мероприятий — по­веденческую психотерапию и, иногда, медикаментозное ле­чение (Brandt, 1996).

По нашему мнению, залог успешного лечения — избавление больного от страха перед возможным органическим заболе­ванием. Эта цель достигается тщательным обследованием и разъяснением психогенного механизма заболевания (посто­янный самоконтроль в сочетании с личностными особенно­стями). Затем переходят к психической десенсибилизации: вместо того, чтобы избегать провоцирующих головокруже­ние ситуаций, больной должен, напротив, сознательно стре­миться к ним. Эффективны регулярные упражнения для тре­нировки равновесия, поскольку они дают больному уверен­ность в своих силах. Если такое лечение в течение нескольких недель или месяцев не приводит к улучшению, начинают по­веденческую психотерапию в сочетании с лекарственными средствами или без них. Используют ингибиторы обратного захвата серотонина (например, пароксетин, 10—40 мг/сут), три- или тетрациклические антидепрессанты. Длительность приема препаратов — 3—6 мес. В редких случаях при ситуаци­онно обусловленных приступах назначают транквилизаторы, несмотря на опасность привыкания.

Наблюдение за 78 больными в течение 0,5—5,5 года с мо­мента постановки диагноза показало, что в 72% случаев такое лечение приводило к выздоровлению или значительному улучшению (Brandt et al., 1994). В недавнем, более длитель­ном исследовании (время наблюдения составило 5—15 лет, а число больных — 106 человек) эффективность лечения дос­тигала 75%, причем в 27% случаев ремиссия была полной (Huppert et al., 2005). Установлено, что прогноз лечения тем хуже, чем больше времени прошло между началом заболева­ния и постановкой диагноза. Динамическое наблюдение не выявило ни одной диагностической ошибки.

Важно отметить, что большинство больных, тяжело пере носящих собственное заболевание, согласились с психоген ными его причинами и с готовностью занимались психоло­гической десенсибилизацией.

Заболевание представляет собой вестибулярную мигрень с аурой, но без головной боли. Распространенность его состав­ляет 2,6% (Abu-Arafeh and Russel, 1995). Вероятно, это самая частая причина приступообразного головокружения у детей. Приступы возникают внезапно, бывают кратковременными и сопровождаются нистагмом. Обычно заболевание начина­ется в возрасте от 1 года до 4 лет и проходит самостоятельно через несколько лет. В дальнейшем нередко развиваются дру­гие формы мигрени с аурой или без нее (Lanzi et al., 1994).

Еще одна разновидность мигрени, встречающаяся у подро­стков, — базилярная мигрень (Bickerstaff, 1961). К ранним Проявлениям мигрени относится и доброкачественная паро-ксизмальная кривошея. Недавно была показана ее связь с мутацией гена CACNA1A (Giffin et al, 2002).

Периодическая атаксия I и II типов

Периодическая атаксия — редкое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, имеющее как минимум два варианта течения. Периодическая атаксия I типа
протекает без головокружения, но с миокимией мускулатуры лица и рук в межприступный период (Brunt and van Weerden, 1990). Периодическая атаксия II типа характеризуется головокружением, большей продолжительностью приступов и нистагмом в межприступном периоде (Griggs and Nutt, 1995).
Как и при других аутосомно-доминантных заболеваниях с приступообразным течением, поддающихся лечению ацетазоламидом (например, миотониях, гипер- или гипокалиеми-
ческих периодических параличах), при периодической атаксии обнаружены наследственные дефекты ионных каналов: калиевых при I типе и кальциевых при II типе.

Препарат выбора для лечения периодической атаксии I ти­па — ацетазоламид; его назначают в суточной дозе 60—750 мг (Brunt and van Weerden, 1990; Brandt and Strupp, 1997). Для устранения миокимии используют фенитоин. При периоди­ческой атаксии II типа ацетазоламид также обычно эффекти­вен. Недавно было показано, что блокатор калиевых каналов 4-аминопиридин предупреждает приступы этого заболева­ния (Strupp et al., 2004). Ацетазоламид, по-видимому, подхо­дит и для длительного лечения, возможно, препятствуя раз­витию прогрессирующих атаксий (Griggs and Nutt, 1995).

Укачивание

До двухлетнего возраста укачивание у детей наблюдается редко. Однако затем вплоть до полового созревания дети больше, чем взрослые, подвержены транспортному укачи­ванию (п. 6.4).




Тесты для врачей

Наши партнеры