Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Справочник офтальмолога
-
book
-
Головокружение
- Психогенное и отделные формы головокружения
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Головокружение, не соответствующее ни одному из известных заболеваний вестибулярной системы, зачастую оказывается психогенным. Психогенное головокружение в большей степени, чем органическое, склонно к хронизации: около 70% больных даже спустя годы остаются ограниченными в своей профессиональной деятельности и повседневной активности (Furman and Jacob, 1997; Yardley and Redfern, 2001; Eckhardt-Henn et al., 2003). Чаще всего головокружением coпровождаются тревога, депрессия, диссоциативные и сома-тоформные расстройства (рубрика F45 по МКБ-10). J Вначале психопатологические симптомы никак не прояв-Щ ляются. Больные обычно обращаются к оториноларингологу, неврологу или терапевту с жалобами на почти постоянное нарушение равновесия, несистемное головокружение (чувство дереализации, дурноты, неустойчивости при ходьбе,
ощущение падения, опрокидывания) или, крайне редко, на системное головокружение с характерными вегетативными симптомами и тошнотой. В зависимости от фонового психического расстройства позже присоединяются снижение мотивации и концентрации внимания, упадок сил, субъективное ощущение профессиональной непригодности и неспособности к повседневной деятельности, вегетативные нарушения (сердцебиение, тошнота, потливость, одышка, страх удушья, отсутствие аппетита, похудание), эмоциональные и аффективные расстройства, нарушения сна и тревожность. Обычно присутствуют все эти симптомы. Больные уверены, что причиной их служит головокружение, и редко сообщают о предшествующих стрессовых и психотравмирующих ситуациях. Отрицание психотравмирующих ситуаций нередко затрудняет диагностику.
Лечение выбирают индивидуально. Показана психотерапия: психодинамическая и поведенческая. Метод психотерапии зависит от клинической картины и фонового психического расстройства. При кратковременном и не очень сильном головокружении может быть достаточно амбулаторного симптоматического лечения. Длительное лечение следует выбирать с учетом провоцирующего фактора (например, психоанализ). При тяжелых нарушениях мы рекомендуем сочетать психотерапию с медикаментозным лечением. Препараты выбора в таких случаях — ингибиторы обратного захвата серо-тонина (например, пароксетин, циталопрам или сертралин). Изредка вместе с этими препаратами на короткое время назначают транквилизаторы, например лоразепам.
В дальнейшем рассматривается фобическое постуральное головокружение — самая частая разновидность психогенного головокружения и вторая по частоте причина головокружения в целом.
Анамнез
Фобическое постуральное головокружение характеризуется следующими признаками (Brandt and Dieterich, 1986; Huppert et al., 1995; Brandt, 1996):
Отсутствие объективных признаков нарушения равновесия при жалобах на головокружение и неустойчивость стоя и при ходьбе.
Ощущение головокружения как чувства дереализации и неустойчивости, выраженного в различной степени, приступообразного страха падения (без падений как таковых) & иногда — кратковременного покачивания.
Возникновение приступов в определенных ситуациях, провоцирующих в том числе и другие фобии (например, в многолюдных местах (магазинах, ресторанах), на мосту, за рулем, в пустой комнате).
Постепенное увеличение числа провоцирующих головокружение ситуаций и нарастающее стремление избегать их. Во время или сразу после приступов больные отмечают тревожность и вегетативные нарушения (о которых сообщают, зачастую, лишь после наводящих вопросов); у большинства бывают также приступы головокружения без тревожности.
Уменьшение головокружения под действием небольших доз алкоголя или во время занятий спортом.
Развитие психогенного головокружения на фоне органического заболевания вестибулярной системы, например вестибулярного нейронита, доброкачественного позиционного головокружения (Huppert et al., 1995), или психической травмы (Kapfhammer et al., 1997).
Возникновение фобического постурального головокружения у лиц, склонных к навязчивым состояниям и предъявляющих к себе повышенные требования. Сочетание головокружения с реактивной депрессией.
Клиническая картина и течение
Характерная особенность заболевания — возникновение у лиц, склонных к навязчивостям, жалоб на головокружение и расстройства равновесия в отсутствие объективных признаков вестибулярных нарушений (при отоневрологическом обследовании, электронистагмографии с калорической пробой и стабилографии) или других состояний, объясняющих жалобы. Ощущение неустойчивости возникает приступами стоя или при ходьбе, провоцируется определенными обстоятельствами или возникает спонтанно и, иногда, сопровождается тревогой. Отсутствие провоцирующего фактора или тревоги заставляет больных и лечащих их врачей сомневаться в психогенной природе заболевания.
Больные с фобическим постуральным головокружением изначально имеют определенный склад личности: они склонны к навязчивым состояниям, самоанализу и стремятся к постоянному самоконтролю. В большинстве случаев это честолюбивые люди, предъявляющие повышенные требования к себе, крайне раздражительные и впечатлительные.
Такие больные редко обращаются сразу к психиатру. Обычно они идут к узкому специалисту, пытаясь найти у себя органическое заболевание. Большинство неврологов и оторино-ларингологов также далеко не сразу задумываются о возможной психогенной природе головокружения у своих больных, в связи с чем заболевание долгое время остается недиагностированным (в среднем 3 года, по данным анализа 154 случаев; Huppert et al, 1995). Диагноз ставят лишь после многократных
обращений к разным специалистам, бесполезных лабораторных и инструментальных исследований и безуспешных попыток лечить то «вертеброгенное головокружение», то «вертебробазилярную недостаточность». Проспективное психиатрическое исследование подтвердило, что фобическое постуральное головокружение представляет собой самостоятельное заболевание, которое можно четко дифференцировать от панического расстройства с агорафобией или без нее (Kapfhanuner etal., 1997).
Фобическим постуральным головокружением болеют взрослые. Пик заболеваемости приходится на 20—50 лет; причем в этой возрастной группе фобическое постуральное головокружение — самая частая причина головокружения (Strupp et al., 2003). Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Без лечения заболевание прогрессирует, и больной, пытаясь избежать провоцирующих головокружение ситуаций, постепенно перестает выходить из дома без сопровождения.
Головокружение у детей встречается реже, чем у взрослых. Тем не менее и у тех, и у других причиной головокружения становятся практически одни и те же заболевания. Мы ограничимся в этой главе описанием наиболее важных отличительных особенностей. Приступообразное головокружение у детей может быть эквивалентом мигрени, аурой эпилептического припадка или проявлением перилимфатической фистулы; изредка оно связано с периодической атаксией. Стойкое системное головокружение может быть следствием вестибулярного нейронита, лабиринтита или сотрясения головного мозга. Травма может быть причиной и доброкачественного позиционного головокружения у детей. Осциллопсия при движениях головой и неустойчивость, усиливающаяся в темноте, характерны для двусторонней вестибулопатии, которая у детей может развиться после бактериального менингита или приема ототоксических антибиотиков. Встречается и врожденная двусторонняя вестибулопатия, обусловленная пороками развития лабиринта (табл. 6.1). Лечение этих заболеваний не отличается от такового у взрослых, но проводится совместно с педиатром.
Приступообразное головокружение
Приступы головокружения без неврологических нарушений в межприступный период: доброкачественное пароксизмаль-ное головокружение детского возраста (вестибулярная мигрень), вестибулярная пароксизмия, аура эпилептического припадка или вестибулярная эпилепсия, ортостатическая гипотония, психогенное головокружение.
Наследственные синдромы с нарушением слуха
|
|
органов |
наследования |
|
|
Ашера, тип I |
|
Поражение глаз |
АР |
|
Ашера, тип II |
- |
Поражение глаз |
АР |
|
Ашера, тип III |
± |
Поражение глаз |
АР |
|
Альстрема |
+ |
Поражение глаз. Сахарный диабет. Ожирение |
АР |
|
Рефсума |
+ |
Поражение глаз. Нейропатия |
АР |
|
Варденбурга |
|
Поражение кожи. Поражение глаз |
АД |
|
Альпорта |
+ |
Поражение почек. Поражение глаз |
АД, АР, Х |
|
Пендреда |
1 |
АР |
|
|
Ервела-Ланге-Нильсена |
1 • |
Поражение сердца |
АР |
Приступы головокружения, сочетающиеся с нейросенсорной тугоухостью: перилимфатическая фистула, болезнь Меньера, вестибулярная пароксизмия. Приступы головокружения с глазодвигательными нарушениями в межприступный период: базилярная и вестибулярная мигрень, периодическая атаксия II типа.
Приступы головокружения в сочетании с осциллопсией при движениях головой и неустойчивостью, усиливающейся в темноте: двусторонняя вестибулопатия (в том числе врожденная).
Стойкое головокружение
- Стойкое головокружение без снижения слуха: вестибулярный нейронит.
- Стойкое головокружение со снижением слуха: лабиринтит, аутоиммунное заболевание внутреннего уха.
- Стойкое головокружение после травмы: перелом височной кости, сотрясение лабиринта.
- Осциллопсия с нарушением статического и динамического равновесия
- Задержка двигательного развития (стояния и ходьбы) со снижением слуха или без него: врожденная двусторонняя вести-булопатия.
Осциллопсия при движениях головой и неустойчивость при ходьбе, усиливающаяся в темноте: врожденная или приобретенная двусторонняя вестибулопатия, перилимфатическая фистула, посттравматическое отолитовое головокружение.
Медленно прогрессирующая осциллопсия при движениях головой, неустойчивость при ходьбе и кохлеарная нейросенсорная тугоухость или глухота: различные наследственные и врожденные нарушения, вызывающие прогрессирующие слуховые и вестибулярные расстройства.
Прогрессирующая атаксия, неустойчивость и глазодвигательные нарушения: инфратенториальные опухоли с поражением медиальной зоны мозжечка, варолиева моста и продолговатого мозга, спиноцеребеллярные дегенерации.
Патогенез и принципы лечения
Мы попытались объяснить иллюзию головокружения и неустойчивости при психогенных расстройствах нарушением восприятия окружающего мира как неподвижного. Такое нарушение обусловлено рассогласованием между афферентными сигналами от органов чувств при движении и афферентными сигналами, отражающими ожидание результатов такого движения. В норме мы не ощущаем небольших самопроизвольных движений туловища и головы, необходимых для сохранения равновесия. Кроме того, окружающие предметы во время активных движений кажутся нам неподвижными, несмотря на непрерывное смещение их изображения по сетчатке. Неподвижность окружающих предметов объясняется, по-видимому, абсолютной согласованностью между импульсами, инициирующими движение и информирующими о его результатах (рис. 5.1). Согласно фон Холсту и Митштедту (von Hoist and Mittelstaedt, 1950), инициация движения сопровождается появлением двух импульсов: одного —к мышцам и второго — к центральному хранилищу афферентной информации, возникшему на основании предшествующего опыта движений. Афферентные сигналы от органов чувств и хранилища информации сравниваются, что позволяет различать движения собственного тела и окружающих предметов. При рассогласовании таких сигналов, например если во время движения периодически нажимать на глазное яблоко пальцем через веко, возникает иллюзия движения пространства — осциллопсия. Ощущение головокружения при психогенных расстройствах (непроизвольное покачивание тела и восприятие самопроизвольных движений головой как спровоцированных извне) можно объяснить несоответствием результатов реального движения ожидаемым. Здоровые люди могут испытывать сходное легкое головокружение без сопутствующей тревоги в состоянии сильной усталости, когда разница между произвольными и непроизвольными движениями головой стирается. При психогенном головокружении частичное рассогласование может быть результатом постоянного беспокойного самонаблюдения и контроля устойчивости. Это приводит к тому, что непроизвольные изменения позы, направленные на поддержание вертикального положения и осуществляемые в норме с помощью элементарных рефлекторных (и рефлексоподобных) двигательных программ, воспринимаются больными как активные движения.
Точные стабилографические исследования показывают, что при фобическом постуральном головокружении колебания тела в положении стоя несколько нарастают за счет сокращения сгибателей и разгибателей стоп, что, очевидно, служит проявлением излишнего, обусловленного тревогой, стремления контролировать равновесие. У здоровых людей такая реакция наблюдается только при угрозе падения. При усложненных пробах, когда при закрытых глазах ступни ставят по одной линии так, чтобы пальцы одной ноги упирались в пятку другой, результаты стабилографии у больных с психогенным головокружением и у здоровых не отличаются, то есть чем сложнее сохранять равновесие, тем лучше это удается больным (Querner et al., 2000). Часто больные, страдающие фобическим постуральным головокружением, жалуются на усиление неустойчивости при слежении за движущимися объектами. Однако исследования показали, что вращение обстановки вокруг больного вызывает пошатывание без смещения центра тяжести, то есть без угрозы падения (Querner et al., 2002). Использование вибрационной стимуляции мышечных проприорецепторов показало, что больные фобическим постуральным головокружением по сравнению со здоровыми для поддержания вертикального положения ориентировались больше на проприоцептивную им-пульсацию, чем на зрение (Holmberg et al., 2003).
Важно объяснить больному механизм его заболевания и необходимость самостоятельной психической десенсибилизации — то есть избавления от самоконтроля путем сознательного создания ситуаций, провоцирующих головокружение.
Лечение
Тактика ведения больного с фобическим постуральным головокружением включает:
- исключение других причин головокружения;
- разъяснительную работу;
- психическую десенсибилизацию, подразумевающую намеренное создание ситуаций, провоцирующих головокружение, и их преодоление, а также регулярные занятия спортом;
- при неэффективности вышеописанных мероприятий — поведенческую психотерапию и, иногда, медикаментозное лечение (Brandt, 1996).
По нашему мнению, залог успешного лечения — избавление больного от страха перед возможным органическим заболеванием. Эта цель достигается тщательным обследованием и разъяснением психогенного механизма заболевания (постоянный самоконтроль в сочетании с личностными особенностями). Затем переходят к психической десенсибилизации: вместо того, чтобы избегать провоцирующих головокружение ситуаций, больной должен, напротив, сознательно стремиться к ним. Эффективны регулярные упражнения для тренировки равновесия, поскольку они дают больному уверенность в своих силах. Если такое лечение в течение нескольких недель или месяцев не приводит к улучшению, начинают поведенческую психотерапию в сочетании с лекарственными средствами или без них. Используют ингибиторы обратного захвата серотонина (например, пароксетин, 10—40 мг/сут), три- или тетрациклические антидепрессанты. Длительность приема препаратов — 3—6 мес. В редких случаях при ситуационно обусловленных приступах назначают транквилизаторы, несмотря на опасность привыкания.
Наблюдение за 78 больными в течение 0,5—5,5 года с момента постановки диагноза показало, что в 72% случаев такое лечение приводило к выздоровлению или значительному улучшению (Brandt et al., 1994). В недавнем, более длительном исследовании (время наблюдения составило 5—15 лет, а число больных — 106 человек) эффективность лечения достигала 75%, причем в 27% случаев ремиссия была полной (Huppert et al., 2005). Установлено, что прогноз лечения тем хуже, чем больше времени прошло между началом заболевания и постановкой диагноза. Динамическое наблюдение не выявило ни одной диагностической ошибки.
Важно отметить, что большинство больных, тяжело пере носящих собственное заболевание, согласились с психоген ными его причинами и с готовностью занимались психологической десенсибилизацией.
Заболевание представляет собой вестибулярную мигрень с аурой, но без головной боли. Распространенность его составляет 2,6% (Abu-Arafeh and Russel, 1995). Вероятно, это самая частая причина приступообразного головокружения у детей. Приступы возникают внезапно, бывают кратковременными и сопровождаются нистагмом. Обычно заболевание начинается в возрасте от 1 года до 4 лет и проходит самостоятельно через несколько лет. В дальнейшем нередко развиваются другие формы мигрени с аурой или без нее (Lanzi et al., 1994).
Еще одна разновидность мигрени, встречающаяся у подростков, — базилярная мигрень (Bickerstaff, 1961). К ранним Проявлениям мигрени относится и доброкачественная паро-ксизмальная кривошея. Недавно была показана ее связь с мутацией гена CACNA1A (Giffin et al, 2002).
Периодическая атаксия I и II типов
Периодическая атаксия — редкое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, имеющее как минимум два варианта течения. Периодическая атаксия I типа
протекает без головокружения, но с миокимией мускулатуры лица и рук в межприступный период (Brunt and van Weerden, 1990). Периодическая атаксия II типа характеризуется головокружением, большей продолжительностью приступов и нистагмом в межприступном периоде (Griggs and Nutt, 1995).
Как и при других аутосомно-доминантных заболеваниях с приступообразным течением, поддающихся лечению ацетазоламидом (например, миотониях, гипер- или гипокалиеми-
ческих периодических параличах), при периодической атаксии обнаружены наследственные дефекты ионных каналов: калиевых при I типе и кальциевых при II типе.
Препарат выбора для лечения периодической атаксии I типа — ацетазоламид; его назначают в суточной дозе 60—750 мг (Brunt and van Weerden, 1990; Brandt and Strupp, 1997). Для устранения миокимии используют фенитоин. При периодической атаксии II типа ацетазоламид также обычно эффективен. Недавно было показано, что блокатор калиевых каналов 4-аминопиридин предупреждает приступы этого заболевания (Strupp et al., 2004). Ацетазоламид, по-видимому, подходит и для длительного лечения, возможно, препятствуя развитию прогрессирующих атаксий (Griggs and Nutt, 1995).
Укачивание
До двухлетнего возраста укачивание у детей наблюдается редко. Однако затем вплоть до полового созревания дети больше, чем взрослые, подвержены транспортному укачиванию (п. 6.4).
