ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ТРАВМЫ
В первые часы после травмы наблюдается значительное снижение мозгового кровотока, поэтому основной задачей в этот период является поддержание оксигенации и перфузии головного мозга. Применяют изотонические солевые растворы благодаря их осмотическому эффекту. Гипертонические растворы способствуют дегидратации головного мозга, поэтому они показаны для снижения ВЧД. В отсутствие гипогликемии избегают введения глюкозосодержащих растворов, поскольку гипергликемия усугубляет неврологические нарушения. В табл. 11.5 представлено действие неингаляционных анестетиков на головной мозг.
При повышении ВЧД и подозрении на гиповолемию препаратом выбора для вводной анестезии и интубации трахеи является этомидат. Чтобы предупредить повышение симпатического тонуса в ответ на интубацию трахеи, вводят лидокаин, 1,5 мг/кг в/в. Согласно современным рекомендациям, в первые 24 ч после тяжелой ЧМТ следует избегать профилактической гипервентиляции. Непродолжительная гипервентиляция может потребоваться во время интубации трахеи, при ухудшении неврологического статуса, а также при неэффективности других, менее агрессивных мероприятий, направленных на снижение ВЧД.
Повреждения спинного мозга
Любые мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей (поддерживание подбородка, выведение вперед нижней челюсти, введение ротовых или носовых воздуховодов) сопровождаются движениями в шейном отделе позвоночника. Для их ограничения во время прямой ларингоскопии следует удерживать голову, шею и грудь больного на одной линии. Применение ларингоскопов с прямыми и изогнутыми клинками сопровождается одинаковым смещением шейных позвонков. Менее выраженное разгибание в шейном отделе позвоночника отмечается только при использовании ларингоскопа Булларда. Полностью избежать движений в шейном отделе позвоночника можно при фибробронхоскопии, однако ее применение у больных с тяжелой травмой спорно.
Повреждения спинного мозга могут сопровождаться артериальной гипотонией вследствие потери симпатического тонуса. Однако диагноз нейрогенного шока ставят только после исключения геморрагического шока. Если инфузионная терапия не приводит к стабилизации гемодинамики, показана катетеризация легочной артерии. Во время инфузионной терапии ДЗЛА не должно превышать 18 мм рт. ст. При повреждении шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга нарушается симпатическая иннервация сердца и возникает брадикардия. При сочетании брадикардии и артериальной гипотонии вводят атропин. Может потребоваться применение сосудосуживающих средств, например фенилэфрина. С особой осторожностью подбирают дозы общих анестетиков. Обычно их уменьшают в 2—3 раза. Суксаметония хлорид можно вводить в первые 24—48 ч после повреждения спинного мозга, затем существенно возрастает риск тяжелой гиперкалиемии.
