Наличие бронхоплеврального свища или другого поражения, сопровождающего экстраальвеолярным скоплением воздуха, само по себе не является показанием к применению ИВЛ. Однако его присутствие как таковое повышает вероятность возникновения нарушений газообмена. Показаниями к ИВЛ в этой клинической ситуации являются апноэ, острая дыхательная недостаточность, угроза развития острой дыхательной недостаточности и дефицит оксигенации (табл. 22-1).
Показания к ИВЛ при бронхоплевральном свище
Бронхоплевральный свищ сам по себе не является показанием к ИВЛ, но может стать таковым в сочетании со следующими обстоятельствами:
- Апноэ
- Острая дыхательная недостаточность
- Угроза острой дыхательной недостаточности
- Дефицит оксигенации
Алгоритм проведения искусственной вентиляции легких при наличии бронхоплеврального свища
Параметры вентиляции
Выбор стартовых параметров вентиляции направлен на снижение транспульмональ-ного давления. Так, должны быть минимизированы давление плато, среднее давление в дыхательных путях и ПДКВ. Следует добиваться такого паттерна дыхания, при котором утечка газа через бронхоплевральный свищ становилась бы минимальной, а состояние газообмена оставалось бы удовлетворительным. В этих условиях ИВЛ, управляемая по давлению, обеспечивает полный контроль пикового альвеолярного давления. Однако вентиляция этого типа может сопровождаться возрастанием утечки воздуха через свищ из-за того, что альвеолярное давление на протяжении фазы вдоха остается высоким. Из двух принципов управления — по давлению или по объему — предпочтение в каждом конкретном случае отдается тому, который позволяет минимизировать утечку дыхательного газа через свищ.
Некоторым больным приходится вводить миорелаксанты для того, чтобы обеспечить минимальный поток газа через свищ при сохранении адекватной работ-сердца и легких. Вопрос о допустимости спонтанного дыхания решается в зависимости от тяжести основного патологического процесса, гемодинамических показателей и параметров газообмена на фоне самостоятельного дыхания. Поддержку вдохов давлением следует использовать с осторожностью. При поддержке давлением вдох прекращается, когда скорость потока снижается до заранее установленного уровня. Если поток газа через свищ превышает этот уровень, то респиратор при проведении поддержки давлением не сможет своевременно переключаться с вдоха на выдох. Более того, аспирация газа через дренажную трубку может сопровождаться ложным срабатыванием триггера вдоха.
В некоторых случаях приходится прибегать к пермиссивной гиперкапнии и допускать снижение артериальной оксигенации (но Ра02 > 50 мм рт. ст.). Это особенно актуально при лечении пациентов с ОРДС, ХОБЛ или травмой. Частоту дыхания устанавливают достаточной для адекватной элиминации двуокиси углерода, но при этом сводящей к минимуму ауто-ПДКВ и объем утечки газа через свищ. В зависимости от выраженности и тяжести основного заболевания частота дыхания может быть снижена до 6 в 1 мин или повышена до 20 в 1 мин.
При наличии бронхоплеврального свища очень трудно поддерживать адекватную оксигенац и ю, так как ПДКВ, которое обычно используют для этого, способствует утечке газа. От ПДКВ следует либо вообще отказаться, либо применять минимальный уровень для рекрутирования спавшихся альвеол. Целью должна быть минимизация ПДКВ и среднего давления в дыхательных путях. Однако, особенно при ОРДС и травме, нарушения оксигенации могут быть настолько тяжелыми, что приходится прибегать к более высоким значениям ПДКВ.
