- Перечислить показания к ИВЛ у больных с приступом бронхиальной астмы.
- Перечислить стартовые параметры вентиляции у больных с приступом бронхиальной астмы.
- Обсудить принципы мониторинга при ИВЛ по поводу бронхиальной астмы.
- Обсудить особенности восстановления самостоятельного дыхания у больных с бронхиальной астмой.
- Рассмотреть роль гелиокса в лечении больных бронхиальной астмой.
Приступ бронхиальной астмы может сопровождаться значительной гипоксемией и гиперкапнией. Сопротивление дыхательных путей возрастает настолько, что у многих больных вдыхаемый газ не достигает периферии легких. Действительно, у некоторых больных при аускультации дыхательные шумы могут отсутствовать.
Начиная с 1960-х гг., летальность при бронхиальной астме непрерывно возрастает.
Трудно понять, является ли это следствием увеличения частоты и тяжести заболевания или результатом самоуспокоенности в отношении методов лечения данного заболевания. Пациенты с развернутой клиникой астматического приступа должны рассматриваться как больные, находящиеся в неотложном, угрожающем жизни состоянии, которым в любой момент может потребоваться интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
ОБЗОР
Клинические проявления
Астма проявляется наличием свистящих хрипов, ригидностью грудной клетки, кашлем и повышенной реактивностью дыхательных путей, носящими преходящий характер. Во время тяжелого приступа бронхиальной астмы больной находится в состоянии сильнейшего стресса, обусловленного затрудненным дыханием: его легкие раздуты, а при аускультации в них выслушиваются сухие свистящие хрипы. Однако в наиболее тяжелых случаях обструкция бронхов оказывается настолько выраженной, что хрипы отсутствуют и дыхательные шумы не выслушиваются. Для тяжелого астматического приступа характерны значительные колебания внутригрудного давления и амплитуды пульсовой волны (парадоксальный пульс) в фазы вдоха и выдоха. Как правило, дыхательные пути пациента заполнены вязким секретом. Развиваются спазм бронхов и отек их слизистой оболочки. При спирометрии выявляют снижение ОФВ1 и пикового экспираторного потока.
Ауто-ПДКВ
У всех больных с бронхиальной астмой в легких возникает воздушная ловушка и повышается ауто-ПДКВ. Воздушная ловушка появляется в результате отека слизистой оболочки бронхов, воспалительных изменений и секреции, вызывающих обструкцию бронхов по механизму шарового клапана. В некоторых функциональных единицах легких ловушки и обусловленное ими вздутие альвеол могут стать столь значительными, что дыхание в этом участке прекращается. Участки с раздутыми альвеолами вследствие образования воздушных ловушек и развития ауто-ПДКВ могут сдавливать соседние ацинусы. Именно преодоление ауто-ПДКВ и повышенного легочного сопротивления вызывает появление парадоксального пульса. Так, в сочетании с увеличенным вследствие гипоксемии дыхательным драйвом инспи-раторный транспульмональный градиент давления может достигать 25 см вод. ст. Во время выдоха происходит активация экспираторных мышц в попытке минимизировать функциональную остаточную емкость, ауто-ПДКВ и работу дыхания.
Измерение ауто-ПДКВ, выполненное традиционным способом (во время конечно-экспираторной паузы), может оказаться неточным, если имеется обструкция дыхательных путей. В приведенном на рисунке примере ауто-ПДКВ равно 5 см вод. ст., то есть среднему значению для участков лёгких, в которых значения ауто-ПДКВ равны 4 и 6 см вод. ст. Однако в некоторых участках ауто-ПДКВ намного выше измеренного (12 и 15 см вод. ст.)
Вследствие образования воздушной ловушки нарастает функциональная остаточная емкость, что сдвигает дыхательный объем в ту часть кривой давление-объем, которая соответствует области наименьшей растяжимости дыхательной системы, что, в свою очередь, еще больше увеличивает энергетические затраты на дыхание. Измеренная величина ауто-ПДКВ у некоторых больных астмой может не отражать величину объема ловушки, возникшей вследствие полной обструкции дыхательных путей (рис.). В идеале эти больные должны дышать медленно и глубоко, чтобы уменьшить воздушную ловушку, увеличить выдыхаемый объем и свести к минимуму дыхательное усилие. Однако возбуждение и психомоторное беспокойство в сочетании с повышенным дыхательным драйвом обычно препятствуют осуществлению такого идеального варианта дыхания.
