Отсроченные гемолитические реакции (ОГР)

Как отмечалось выше (см. Система КеЩ, отсроченные гемолитические ре­акции (ОГР) возникают спустя некоторое время после переливания эритроци­тов. По мнению большинства авторов, они обусловлены аллоиммунизацией |^Цйпиента предшествующими трансфузиями или беременностями [10, 11]. ОбрШЩциеся denovoантитела выделяются в кровяное русло постепенно.

Очередная трансфузия эритроцитов совпала с началом антителообразо-Шшя, появляющиеся антитела могут вступать в реакцию с циркулирующими в кровяном русле реципиента эритроцитами донора. Реакция может начаться через 1-4 недели после гемотрансфузии. Гемолиз перелитых эритроцитов вы­ражен слабо, визуально не диагностируется и может быть заподозрен по сни­жению уровня гемоглобина, отсутствию лечебного эффекта от гемотрансфу­зии, слабоположительной прямой пробе Кумбса, напоминающей химеру, и, наконец, появлению слабых свободно циркулирующих антиэритроцитарных антител.

Антитела, обусловливающие ОГР, имеют характерную особенность, отли­чающую их от классических иммунных антиэритроцитарных аллоантител: они не столь активны. Вскоре после трансфузии, инициировавшей антитело-генез, эти антитела перестают вырабатываться и не выявляются с помощью серологических методов перед очередной трансфузией. Однако вскоре после трансфузии, которая в рассматриваемом случае выполняет роль буста, антите­ла вновь появляются в кровотоке и вызывают ОГР.

На международном форуме по гемовиджиленс - обеспечению безопасно­сти гемотрансфузии (Engelfriet и соавт. [10]) и на международном форуме по диагностике и профилактике ОГР (Fontao-Wendel и соавт. [11]) отмечалось, что ОГР регулярно регистрируются в лечебных учреждениях разных стран, несмотря на то что современная практика гемотрансфузии предусматрива­ет обязательный учет антиэритроцитарных аллоантител в крови реципиента, даже если они ранее выявлялись, но отсутствуют перед очередной трансфузи­ей (Kim и соавт. [14], Knowles и соавт. [15], Zeiler [24]). В связи с этим среди трансфузиологов и иммуносерологов обсуждается вопрос о том, как предот­вратить развитие ОГР. Следует ли проводить 2-3 повторных исследования сы­воротки каждого реципиента или родильницы спустя 2-4 недели и далее через 4-6 мес. после трансфузии или беременности для выявления таких антител? Какова частота антител, вызывающих ОГР, и какой из иммуносерологических методов является оптимальным для прогнозирования ОГР?

Что касается скрининга антител после каждой гемотрансфузии или бере­менности, мнения специалистов разделились. Одни полагают, что из-за огром­ного количества образцов крови, которые необходимо исследовать, чтобы вы­явить прогностические признаки и предотвратить одну клинически значимую ОГР, встает вопрос об экономической целесообразности затрат на эту работу (Solheim, Flesland [11], Milkins и соавт. [11]). Вместе с тем указанные авторы не отрицают необходимости разработки национальных программ, предполага­ющих систему скрининга аллоантител и учета их носителей, с тем чтобы га­рантировать таким пациентам качественную трансфузиологическую помощь, в какую бы больницу они не попали.

Другие специалисты считают, что необходимы другие меры, в частно-Н фенотипирование реципиентов по максимальному числу трансфузионно опасных антигенов и переливание эритроцитов, идентичных по этим антиге­не Речь в первую очередь идет об антигенах Rh-Hr, Kell, Duffy, Lutheran и КШ (Redman и соавт. [18], Schonewille и Brand [19]). Такая мера позволит су­щественно снизить вероятность аллосенсибилизации реципиентов и предот­вратить трансфузионные реакции, в том числе ОГР. Особенно это важно для больных талассемией, серповидно-клеточной анемией и другими заболевани­ями, при лечение которых требуется регулярное проведение трансфузий эри­троцитов.

Частота ОГР

За 6-летний период (1999-2004 гг.) в Регистре трансфузионного риска Дании (DART) зарегистрировано 19 случаев ОГР (Taaning [10, 11]). Согласно DART, под ОГР понимают гемолитические реакции, развившиеся более чем через 24 ч после трансфузии крови и сопровождающиеся положительной пря­мой пробой Кумбса. Посттрансфузионные реакции, не сопровождающиеся положительной прямой антиглобулиновой пробой, даже если они возникли после 24 ч с момента трансфузии эритроцитов, к категории ОГР не относят.

В Дании ежегодно переливают примерно 340 тыс. доз эритроцитов. Следовательно, частота ОГР в ЛПУ Дании составляет 1 на 18 тыс. перели­ваний эритроцитов. Причиной ОГР в упомянутых выше случаях послужи­ли аллоантитела к антигенам систем Даффи, Келл, Кидд, Лютеран, Резус и S. Один пациент, у которого развилась ОГР под действием антител анти-с, умер. По заключению датских специалистов, реакции часто остаются нерас­познанными, поскольку антитела, вызывающие ОГР, слабые, быстро исчеза­ют и в некоторых случаях выявляются только в результате повторных транс­фузий, проводимых с целью купирования анемии.

По данным Организации Красного Креста Финляндии, регистрирую­щей все случаи трансфузионных осложнений, за 2002-2004 гг. в больни­цах Финляндии (население 5,2 млн человек) отмечено только 9 случаев ОГР (Koski, Matilainen [11]). Подчеркивается, что проявления ОГР часто слабо выражены, поэтому их низкая частота может быть обусловлена тем, что не обо всех случаях сообщают.

Kretschmer и Karger [10, 11] оценивают распространенность ОГР в Германии (по данным Маргбургского университетского госпиталя за 2005 г.) как 1 на 3500 трансфузий эритроцитов, а частоту отсроченных серологиче­ских реакций как 1 на 2500.

В Греции за период с 1997 по 2004 г. частота ОГР составила 1 : 23 000 (Politis и соавт. [11]). ОГР отмечались, в основном, у больных талассемией и серповидно-клеточной анемией. Для лечения этих больных расходуется 18-20 % всех запасов крови Греции.

Н Трансфузиологическом центре Вероны (Италия) за 5 лет на 150 тыс. транс-#зий эритроцитов зафиксировано 10 случаев ОГР (Aprili и соавт. [10, 11]).

Антитела, наиболее часто вызывавшие ОГР, относились к системе Кидд. В 2005 г. зафиксированы 2 случая ОГР: в одом она была обусловлена аллоан-тителами анти-Лс^ь, обнаруженными через 14 дней после трансфузии у муж­чины, который в прошлом получал множественные трансфузии, в другом случае была вызвана антителами анти-Vel, выявленными через 13 дней по­сле трансфузии у женщины, у которой первое переливание эритроцитов было 4 года назад.

Schonewille и Brand [19] провели обширный ретроспективный анализ ча­стоты аллоиммунизации в лечебных учреждениях Лейдена (Нидерланды). За 4-летний период, в течение которого было произведено около 495 тыс. транс­фузий, частота аллоантител к трансфузионно опасным антигенам (С, с, Е, е, К, Fy^a, Fy^b, Jk^a, Jk^b, S и s) составляла 0,13 %. Фиксировали только ОГР с оче­видными клиническими признаками гемолиза. Вследствие возрастающей ча­стоты аутотрансфузий актуальность ОГР постепенно утрачивается. С тех пор как в 2003 г. в Голландии была усовершенствована система гемовиджиленс, ежегодно сообщается приблизительно об 1 ОГР на 30 тыс. трансфузий эри­троцитов, то есть около 20 ОГР в год.

В Норвегии регистрируемая частота ОГР менее 1 на 100 тыс. переливаний эритроцитов (Solheim и Flesland [10, 11]). Низкую частоту авторы объясняют тем, что лишь немногих пациентов госпитализируют более чем на 5 дней, а большинство реакций настолько слабо выражены, что пациенты после выпи­ски из лечебного учреждения не обращаются с какими-либо жалобами, ука­зывающими на ОГР.

В Польше частота ОГР составила 1 на 188 тыс. реципиентов (Michalewska [16]). Walewska и соавт. [23] сообщили о 8 ОГР, диагностированных у 7 ре­ципиентов. В одном случае был доказан первичный иммунный ответ на ан­тиген Е. Билирубинемия и желтуха развились через 68 дней после трансфу­зии пяти доз эритроцитов, которые пришлось перелить женщине в связи с острым массивным кровотечением во время первых родов. В сыворотке кро­ви женщины присутствовали анти-Е-антитела. Диагноз ОГР был обоснован тем, что имели место первая беременность и первая трансфузия, Rh-фенотип отца ребенка был DC^wcee и антиген Е, явившийся причиной образования анти-Е-антител и развития ОГР, был привнесен во время трансфузии с эри­троцитами доноров. У другой пациентки ОГР развилась дважды в течение 2 недель трансфузионного лечения. После рождения седьмого ребенка (пу­тем кесарева сечения) родильнице были перелиты две дозы концентрата эри­троцитов. Через 48 ч началась тяжелая гемолитическая реакция с почечной недостаточностью, вызванная антителами анти-s. Анемию купировали транс­фузиями s-отрицательной крови. Через 10 дней после последней трансфу­зии гематокрит снизился до 20 %, уровень сывороточного билирубина п<шГ силе*.до 5,5 мг/мл, концентрация мочевины возросла до 195 мг/мл. В сыв ИИдкрови родильницы были обнаружены анти-с-антитела, обусловившие фарой эпизод ОГР. У остальных 5 больных клинические и лабораторные признаки ОГР проявились через 3-28 дней после последней трансфузии. Антитела в сыворотке и элюатах имели специфичность анти-Е, анти-С, анти-Кр^а и анти-Jk⁸. У пациента, выработавшего анти-Е-антитела, появились еще и анти-К-антитела.