Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Система Р, GLOB и коллекция 209

Частота привычных выкидышей (ранних спонтанных абортов) существенно выше среди женщин с фенотипом р, чем в популяции в целом. У многих жен­щин фенотип р были выявлен именно по этой причине.

Прерывание беременности, обусловленное анти-Р-антителами, проис­ходит в I триместре беременности. Если Этого не происходит, беремен­ность развивается нормально и завершается рождением здорового ребенка. У большинства детей Р и Р2, родившихся от матерей группы р, ГБН не раз­вивается (Sheedan и соавт. [148], Yamaguchi и соавт. [174]), хотя легкие фор­мы указанной патологии в ряде случаев были описаны (Hayashida и соавт. [56], Levene и соавт. [91]).

Установлено (Cantin, Lyonnais [24], Levine и соавт. [97], Weiss и соавт. [169]), что причиной ранних самопроизвольных выкидышей у женщин, имеющих группу крови р, являются антитела анти-РР1Рк. Какая именно фракция этих ан­тител обусловливает указанную патологию, пока неизвестно.

Ikin и соавт. [65] и Levine [92] полагали, что невынашивание беременности обусловлено анти-Р 1-фракцией, поскольку антиген Р1 формируется у эмбриона на ранних стадиях внутриутробного развития. Sanger и Tippett [143] не разделя­ли эту точку зрения, поскольку у женщин р, имевших мужей Pj и Р2, рождались и здоровые дети, при этом соотношение детей Pj:P2 не отличалось от имеюще­гося в популяции в целом.

Kato и соавт. [76] связывают невынашивание беременности! с анти-Рк-антителами: антиген Рк также хорошо выражен в растущих тканях раз­вивающегося эмбриона.

Lopez и соавт. [103]) установили, что в 75 % случаев антитела анти-Рк обла­дают in vitro цитотоксическими свойствами и, следовательно, способны вызвать патологию in vivo.

Энзимные и радиоиммунные тесты показали, что сыворотки крови почти всех лиц, имеющих фенотип р, содержат антитела анти-РР1Рк IgG3-субкласса (Rydberg и соавт. [140], Soderstrom и соавт. [151]), которые, как известно, могут преодолевать плацентарный барьер.

В гликосфингожпидах, выделенных из тканей спонтанно абортированных 12- и 17-недельных плодов, антигены Р и Рк обнаруживали в следовых количествах. В то же время гаишсфинголипиды, выделенные из плацент, хорошо экспрессировали ука­занные антигены (Lindstrom и соавт. [100]). Таким образом, мишенью для антител, обусловливающих невынашивание беременности, является не плод, а плацента.

Антитела анти-Р у женщин с фенотипом Рк не вызывали угнетения беремен­ности и лишь в редких случаях служили причиной легких форм ГБН (Nakagima и соавт. [126], Yamaguchi и соавт. [174]).

Антитела анти-Р, ассоциированные с привычными выкидышами, были описаны у японской женщины с фенотипом Р k и женщины с фенотипом Pjk жительницы Кувейта (Shirey и соавт. [150], Yoshida и соавт. [176]). У 1-й женщины было 4 самопроизвольных выкидыша, у 2-й - 13. Ни та, ни другая не имели детей. В дальнейшем обеим женщинам с 5-6 недели очередной беременности проводили плазмаферез с целью снижения титра антител. Обе женщины родили жизнеспособных детей, не нуждающихся в каком-либо специальном лечении, кроме фототерапии. В сыворотке крови женщины из Кувейта присутствовали IgM, IgG (главным образом IgG3) и IgA; такие же анти-Р-антитела были элюированы из тканей плаценты. Плазму японской женщины адсорбировали Р-положительными эритроцитами, после чего производили реинфузию (Yoshida и соавт. [176]). Имеются другие сообщения об эффективном применении плазмафереза у женщин, имеющих р-фенотип и страдающих невынашиванием беременности (Fernandez-Jimenez и соавт. [43], Rydberg и соавт. [140], Shechter [147], Yoshida и соавт. [177]).

Необычные антитела выявили Vos и соавт. [167] в Перте (Западная Австралия) у женщин с привычным невынашиванием беременности. Эти анти­тела вызывали гемолиз, но не агглютинировали эритроциты Р} и Р2; тесты с эри­троцитами р были отрицательными. Женщины имели фенотип Рг Гемолизины обнаруживали в сыворотках крови только в момент самопроизвольного выки­дыша, вне беременности антитела не обладали гемолитической активностью. Гемолитическая активность не была опосредована комплементом. Vos и соавт. [164-167], обследовавшие женщин, не нашли какого-либо объяснения указан­ному феномену.

У женщин Канады, США и Венгрии, страдавших невынашиванием беременности, подобных гемолизинов не обнаружено (Horvath и соавт. [63], Vos et al [167]).

Кишечная палочка (Escherichia coli), вызывающая пиелонефрит и другие рециди­вирующие воспаления мочеполового тракта, прилипает к эпителию слизистой обо­лочки с помощью адгезинов - лектиноподобных веществ, расположенных на по­верхности бактериальной клетки (Lingwood и соавт. [102], Stapleton и соавт. [154]).

Адгезины связываются с гликоконъюгатами глобозидов, содержащими диса-харид Galal Щ 4Gal, а также сиалозил- и дисиалозилгалактозил (Elder, Spitalnik [40], Lindstrom и соавт. [101], Moulds и соавт. [118]). Указанные вещества со­ставляют основу специфичностей PI, Р, Pk, LICE и других антигенов, объеди­ненных в систему Р и GLOB.

Как показали Kallenius и соавт. [72], способность уропатогенных штаммов Escherichia coli связываться с эритроцитами и эпителиальными клетками лиц, имеющих фенотип р, снижена. Следовало ожидать, что лица, имеющие груп­пу крови р, резистентны к урогенитальным инфекциям, однако изучение корре­лятивной связи фенотипа Р с урогенитальными инфекциями не дало однознач­ных результатов (Kallenius и соавт. [72]).

Некоторые штаммы Escherichia coli выделяют энтеротоксины, в частности веротоксин, подобный токсину Шига, который продуцируют бациллы Shigella dysenteriae. Веротоксин вызывает воспаление слизистой оболочки тонкой киш­ки, диарею, инициирует гемолитический уремический синдром (Green [52], Elder, Spitalnik [40]). Р-группоспецифический дисахарид Galal —► 4Gal высту­пает в роли лиганда, фиксирующего веротоксин на эпителии слизистой обо­лочки.

Свиной стрептококк {Streptococcus suis), один из возбудителей менинги­та человека, способен связываться с веществом Рк- трисахаридом Galal —»• 4Gaipi Ц 4Glc. Препараты их этих бактерий сильнее агглютинировали эритро­циты PjkH P2k по сравнению с Р и Р2, но не вызывали склеивания эритроцитов р (Haataja и соавт. [53]).

Антиген Р (глобозид) является клеточным рецептором для парвовируса В19, проявляющего высокую тропность к костномозговым клеткам, особенно к эри-троидным предшественникам, в которых он реплицируется (Brown и соавт. [20]). Оболочки лизированного вируса В19 вызывали агглютинацию эритроци­тов Р, и Р2, но не реагировали с эритроцитами Рк и р. Цитотоксичность парвови­руса в клеточной культуре удавалось предотвратить с помощью моноклональ­ных антител анти-Р. Антитела анти-Р 1 и анти-Рк цитотоксичность указанного вируса не отменяли. Цитотоксичность не наблюдали в культурах костномозго­вых клеток, полученных от лиц р (Brown и соавт. [19-21]).

При двойном иммунном окрашивании клеток костного мозга, инфицирован­ных парвовирусом В19, установлено, что вирусные частицы адсорбируются на клетках, экспрессирующих антиген Р (Kerr и соавт. [78]).

, имеющие фенотип р, оказались невосприимчивы к парвовирусной ин­фекции В19 (Kerr и соавт. [78]).

Имеются данные, что лиганд Gb3 (Pk) может выступать в роли кофактора, способствующего проникновению вируса иммунодефицита человека HIV-1 в Т-клетки (Hammache и соавт. [54], Puri и соавт. [132]).

 

Подобно тому, как это имеет место в системе АВО, продуктом генов ло­куса Р являются не сами антигены, а гликозилтрансферазы. Антигены, рас­познаваемые специфическими антителами, образуются в результате при­соединения углеводных группировок к терминальным участкам субстрата-предшественника. Возникновение нулевого фенотипа р связано с мутациями гена a4Gal-T(табл. 7.3).

Таблица 7.3

Молекулярная основа фенотипа р*

Позиция нуклеотидных и аминокислотных замен

Популяция

Экзон 2 С 752 Т, Pro 251 Leu; G 903 С, Pro 301 Pro

Японцы

Экзон 2 A 109 G, Met 37 Val; С 752 T; Pro 252 Leu; G 987 A, Thr 329 Thr

Японцы

Экзон 2 T 548 A, Met 183 Lys

Шведы

Экзон 2 T 548 A, Met 183 Lys; 987 G > A, Thr 329 Thr

Шведы

Экзон 2 G 560 A, Gly 187 Asp

Шведы

Экзон 2 G 783 A, Trp 261, возникновение стоп-кодона

Японцы

Экзон 2 237-239 делеция СТТ, делеция Phe 81

Японцы

Экзон 2 1029-1030 ins С, изменение рамки считывания с образованием продукта, состоящего из 92 дополнительных аминокислот

Японцы

* По Reid, Lomas-Francis [136].

Pk -синтаза

Ген a4Gal-Tl9 обусловливающий фенотипические различия Р1иР2, карти­рован на хромосоме 22 (22ql3.2). В этом регионе секвенирован участок, коди­рующий а1,4-галактозилтрансферазу, которая присоединяет галактозу к лак-тозилцерамиду (глобозиду 2) с образованием глоботриозилцерамида (глобози­да 3), или антигена Pk(Gb3) (Furukawa и соавт. [50], Steffenson и соавт. [155]). Ген a4Gal-Tl представлен двумя экзонами, его гомологи, помимо млекопита­ющих, найдены у насекомых и растений (Keuch и соавт. [79]).

Р-синтаза

В последние годы удалось картировать и клонировать ген, кодирующий трансферазу p3GalNAc-Tl. Указанный фермент обеспечивает присоедине­ние iV-ацетилгалактозаминового остатка к глобозиду 3 (Рк), в результате чего происходит превращение вещества Ц в антиген Р (Almeida и соавт. [4, 5],

Kijimoto-Ochiai и соавт. [82], Okajama и соавт. [129]). Ген p3GalNAc-Tl незави­сим от других групповых антигенов крови, он представлен одним экзоном, рас­положенным в позиции 3q25. Последнее послужило основанием присвоить ан­тигену Р статус групповой системы эритроцитов - GLOB (028) [136]. Вещество Р присутствует в различных тканях организма: головном мозге, миокарде, лег­ких, тестикулах, почках, печени, селезенке, желудке, плаценте. Степень экс-|ессии в органах варьирует в широких пределах.

Р1-синтаза

Считается, что Р1-синтаза представляет собой разновидность а1,4-галакто-зилтрансферазы, которая способна превращать параглобозид в антигенную субстацию PI (Furukawa и соавт. [50], Steffenson и соавт. [155]) и, возможно, р (Iizuka и соавт. [64]).

Предложены 2 генетические модели биосинтеза вещества PI, Р и ассоции­рованных с ними антигенов, которые в той или иной мере объясняют зависи­мость Рр-фенотипа от синтеза глобозидов и параглобозидов (Fletcher и соавт. [45], Kundu и соавт. [89] и др.).

Одна из моделей, предложенная Graham и Williams [51], предполагает суще­ствование 2 локусов: Р и Р1.

Локус Р1 представлен тремя аллелями - Рк, Рки р:

  • Рк кодирует а1,4-галактозилтрансферазу, которая превращает парагло­бозид и лактозилцерамид в вещества Рк и Р1;
  • Р*кодирует а1,4-галактозилтрансферазу, способную преобразовать лак­тозилцерамид в вещество Рк;
  • р - молчащий аллель, в присутствии которого антигены Рк и Р1 не об­разуются.

Локус Р представлен двумя аллелями: Р+ и Р~, последний из них - мол­чащий.

Согласно этой модели, у родителей р х Р2 не должно быть детей с груп­пой Р1? что подтверждено результатами посемейных исследований.

Naiki и Marcus [124] предложили трехлокусную модель: Р, Рк и Р1 с вариан­том Р7+. Эта модель допускает возможность рождения детей с группой ?{ у ро­дителей р х Р2. Однако в действительности такой комбинации ни разу не наблю­дали. Предположение о сцепленности генов Рк и Р1 на хромосоме не подтвер­дилось в экспериментах по секвенированию региона 22ql3.2 генома человека (Steffenson и соавт. [155]).

Антиген Рк

Формирование антигенной детерминанты Рк происходит с участием a-D-галакгозы (Furukawa [49], Kundu и соавт. [86], Voak и соавт. [161], Watkins, Morgan [168]). Активность антител анти-Рк, так же как и анти-Р, ингибировалась жидкостью кист эхинококка (Matson и соавт. [108]). Частичный кислотный гидролиз гликопроте­ина, выделенного из эхинококковых кист, позволил получить 2 субстанции: трисаха­рид, обладающий способностью специфически инактивировать антитела анти-Р 1 и анти-Рк, и дисахарид Galal щ 4Gal, связывающий антитела анти-Р 1, но инертный по отношению к анти-Рк-антителам [168]. Другие олигосахариды, содержавшие терми-Ц^ЦНРлактозные группы, также нейтрализовали активность анта-Рк-антител,

Naiki, Marcus [125] идентифицировали антиген Рккак Gb3 (глобозид 3) с на­личием галактозного остатка.

Анализ мембранных гликосфинголипидов показал, что Gb3 отсутствует на эритроцитах нулевого фенотипа р, однако содержится в повышенном количе­стве на эритроцитах Pk+ (Koscielak и соавт. [85], Marcus и соавт. [107]). Как было показано Nudelman и соавт. [128], моноклональные антитела анти-Рк хоро­шо связываются с Gb3.

Brodin и соавт. [18] получили несколько образцов мышиных моноклональ­ных анти-Рк-антител иммунизацией животных синтетическими гликопротеина-ми с присоединенной трисахаридной группировкой Galal —> 4Gaipi Щ Clc.

При изучении мембранных гликосфинголипидов, выделенных из эритроци­тов Pj и Р2, установлено присутствие на обоих типах клеток глобозида 3 в ка­честве общего компонента мембраны (Naiki, Markus [124, 125], Markus и соавт. [105, 106]). Полученные авторами данные свидетельствуют о том, что антиген Рк в действительности встречается чаще, чем это было ранее показано с помо­щью серологических методов исследования.

Антиген Р (глобозид)

Гликопротеины, угнетающие активность антител анти-Р 1!и анти-Рк, не реагировали с антителами анти-Р. Причина такого реагирования вскоре стала понятной. Naiki и Matson [125], используя технику ингибиции анти­тел, установли, что антиген Рк представлен глобозидом 3 (Gb3), а антиген Р - глобозидом 4 (Gb4). Было показано, что Gb4 отсутствует на эритроцитах Рк и содержится в следовых количествах на клетках р (Kundu и соавт. [86], Marcus и соавт. [107]).

Глобозиды являются наиболее представительными мембранными гликоли-пидами: на одной клетке может присутствовать до 14 млн молекул (Anstee [6, 8], Fletcher и соавт. [45]). Вариант глобозида Gb3 (Pk) содержит дополнитель­ный N-ацетилгалактозаминовый остаток (см. табл. 7.2).

Моноклональные антитела анти-Р ингибировались глобозидами, имею­щими терминальные группировки GalNAcpl —> 3Galal —> 4Gal и Gaipi —> 3GalNAcpi —> 3Gal (Kannagi и соавт. [73]). Один из образцов моноклональных анти-Р-антител нейтрализовался иммуносорбентом Galpl Щ 3GalNAc-R, об­ладающим специфичностью Т-антигена (Inglis и соавт. [66]). Анти-Р-антитела аллогенного происхождения с указанным дисахаридом не реагировали.

Эритроциты р, несмотря на отсутствие в их мембране глобозидов Gb3 и Gb4, каких-либо морфологических и функциональных отклонений от нормы не име­ют. Они содержат лактозилцерамид и другие комплексные гликолипиды в более высокой концентрации, чем эритроциты PI.

Высокая концентрация глобозидов зарегистрирована в почках

Антиген LKE

Антиген LKE [см. Антиген LKE (Luke)] перекрестно реагирует с монокло-нальными антителами к мышиному стадиоспецифическому эмбриональному антигену (SSEA-4). Химическая структура позволила отнести его к глобозидам (Daniels [37], Kannagi и соавт. [73]).

Антигенные детерминанты Р на эритроцитах представлены углеводными остатками гликосфинголипидов (табл. 7.2), олигопептидные цепи связаны с це-рамидом (Schenkel-Brunner [144]). Изучение биохимической структуры антиге­нов PI, Р и Рк показало, что субстанции Р и Рк не являются предшественника­ми антигена PL Синтез указанных антигенов происходит посредством двух раз­личных механизмов: Рк и Р образуется из параглобозидов, причем Рк является предшественником Р, а Р1 - из глобозидов.

Структура гликосфинголипидов, ассоциированных с системой Р

Антиген

Структура

Терминальные углеводные группировки

Р1

Лактозилцерамид (Gb2)

GalP Ш 4Glc-Cer

ПАРАГЛОБОЗИДЫ

Параглобозид

Galp й 4GlcNAcpl Н 3Galpl -> 4Glc-Cer

Галактозилпараглобозид

Galp И 4Galpl    4GlcNAc 31 W 3Galpl 5ji 4Glc-Cer

Сиалозилпараглобозид

NeuAca2   3Galpl  4GlcNAcpi -> 3Gaipi-> 4Glc-Cer

                 ГЛОБОЗИДЫ                 

рк

Глоботриозилцерамид (Gb3)

Galal -► 4Gaipi £> 4Glc-Cer

Р

Глобозид

GalNAcpl -> 3Galal  4Galpl -* 4Glc-Cer

LKE, SSEA-4

Сиалозилгалактозилглобозид

NeuAca2  3Gaipi & 3GalNAcpl & 3Galpl Ж 4Galpl  4Glc-Cer

 

Дисиалозилгалактозилглобозид

NeuAca2 -► 3Galpl Щ 3(NeuAco2 -> 6)  GalNAcpl -»3 Galal -> 4Gaipi -> 4Glc-Cer

Н

Глобо-Н (тип 4Н)

Fucal m 2Galpl  3GalNAcpl Ш 3Galal Щ 4Galpl r* 4Glc-Cer

Антиген Форссмана

(Gb5)

Gal-NAcal i 3GalNAcpl  3Galal M 4Galpl  4Glc-Cer

 

Антигены Р, относящиеся к параглобозидам

Параглобозид (лакто-Л^-неотетразилцерамид) является предшественником АВН-субстанций типа 2, некоторых ганглиозидов, а также антигена Р1. Первые сведения о природе Р-антигенов были получены в тестах с ингибицией специфических антител. Изучая ингибирующее действие моно-, ди- и трисахари-
дов на активность антител анти-Р 1, Morgan и Watkins [116, 168] показали, что специфическая активность всех Сахаров обусловлена a-D-галактозой. Авторы
получили из жидкости эхинококка овец гликопротеин, специфически ингибировавший анти-Р 1-антитела. При кислотном гидролизе указанного гликопротеина было установлено, что детерминанта Р1, распознаваемая антителами анти-Р 1, является трисахаридом: Galal Щ 4Galpl Щ 4GlcNAc (Cory и соавт. [33], Schenkel-Brunner [144].                                                                                                                                       '}

Антиген PI на эритроцитах представлен гликосфинголипидом - пента-мерным церамидом (см. табл. 7.2) с трисахаридным терминальным участ­ком, распознаваемым специфическими антителами (Naiki и соавт. [122, 124]). Пространственная структура представляет собой параглобозид с дополнитель­ным остатком а-галактозы. Трисахаридная структура, определяющая специфич­ность, обладала выраженным ингибирующим эффектом по отношению к моно-клональным анти-Р 1-антителам (Bailly и соавт. [10,11], Rouger и соавт. [139]).

Brodin и соавт. [18]) получили Р1-специфический трисахарид синтетиче­ским путем и с успехом использовали для иммунизации мышей с целью полу­чения моноклональных антител. Синтетический трисахарид, коньюгированный с иммуносорбентом, извлекал антитела анти-Р 1 из аллоиммунных сывороток (Cowles и соавт. [34]).

Описаны антитела, реагирующие с эритроцитами нулевого фенотипа р. Эти антитела специфически ингибировались сиалозилпараглобозидом (Metaxas и соавт. [Ill], Schwarting и соавт. [145]), терминальная часть которого содержала остатки сиаловых кислот. Упомянутый сиалозилпараглобозид найден в высокой концентрации на эритроцитах лиц, имеющих нулевой фенотип р. При этом син­тез вещества Pk (Gb3) блокирован.

Антигены Р, относящиеся к глобозидам

Антигены Р, Рк и Р1 между собой тесно связаны, однако имеют разную при­роду: Р и Рк относятся к глобозидам, а Р1 - к параглобозидам. На эритроцитах они представлены гликолипидами, в жидкости эхинококковых кист они присут­ствуют в составе гликопротеинов.

Используя очищенные гликолипиды для ингибиции антител анти-РР1Рк, Naiki и Matson [125], Yang и соавт. [175] установили, что глобозид и тригек-созид церамида (Gb3) свойственны эритроцитам, несущим антигены Р и Рк. Субстанция Рк трансформируется в антиген Р, а антиген Р1 синтезируется на основе параглобозидов (рис. 7.1).

 Синтез антигенов Р и GLOB по Daniels

Синтез антигенов Р и GLOB по Daniels

 

 

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры