ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ
Пациенты с длительно сохраняющейся, постоянной болью.
Пациенты, у которых стандартные методы лечения оказались неэффективными или вызвали недостаточно полный терапевтический ответ. Пациенты с коморбидными расстройствами настроения (тревога, депрессия). Пациенты, которые обращались к многочисленным врачам различных специ-алиальностей в надежде получить избавление от боли.
Пациенты, у которых боль стала причиной серьезных проблем в социальной и профессиональной сфере (например, социальная изоляция, потеря работы). Пациенты, у которых решается вопрос о проведении хирургических или других инвазивных процедур с целью лечения хронической боли. Пациенты, у которых рассматривается вопрос о проведении длительной терапии опиоидными анальгетиками.
Общие положения
В настоящее время разработано множество методов психотерапии для пациентов с хронической болью, и эффективность этих методов была доказана в многочисленных исследованиях. Перед тем как перейти к рассмотрению этих терапевтических подходов, важно обсудить значение психологических факторов и механизмов, лежащих в основе переживания хронической боли, так как они во многом определяют тенденции развития методов психотерапии.
Проблемы, с которыми встречаются пациенты с хронической болью Пациенты с хронической и рецидивирующей острой болью (например, мигрень) нередко испытывают разочарование, недовольство и раздражение, и в конечном итоге теряют веру в медицину, так как их первоначальные ожидания, связанные с медицинской помощью, не оправдываются и лечение оказывается неэффективным.
Пациенты с острой болью обычно часто получают помощь и облегчение своим страданиям после обращения к специалистам первичного звена здравоохранения. В то время как пациенты с хронической болью на многие годы становятся постоянными посетителями поликлиник и стационаров, переходя от врача к врачу, от одного метода исследования — к другому, от одной процедуры — к другой, постепенн теряя надежду на точный диагноз и эффективное лечение. Параллельно с этим вероятность возвращения к прежней работе и возможность получать прежний доход уменьшаются, а счета за дорогостоящие методы обследования и оказавшееся неэффективным лечение непрерывно растут.
Переживание проблем «заколдованного круга», или пребывание в «подвешенном состоянии» возникает всегда, когда отсутствует точный диагноз заболевания, явившегося причиной болевого синдрома, когда существуют подозрения в наличии психических расстройств или симуляции, с одной стороны, или не выявленного, опасного для жизни заболевания — с другой. Все это само по себе является источником стресса, который может инициировать психологический дистресс или создать условия для обострения латентных психических заболеваний.
Проблема хронических болевых синдромов является достаточно сложной и требует немалых финансовых расходов. В нее вовлечено не только большое количество людей, страдающих от боли, но также члены их семей, медицинский персонал, работодатели и страховые компании. Члены семьи испытывают возрастающее чувство безнадежности и дистресс, связанные с ограниченными физическими возможностями пациентов, ростом расходов на лечение и отсутствием эффективных результатов лечения. Разочарование врачей возрастает по мере того, как возможности медицины истощаются, а состояние пациента ухудшается. Работодатели теряют прибыль из-за больших потерь, связанных с необходимостью выплат по больничным листам. Страховые компании наблюдают за тем, как расходы на медицинские услуги стремительно возрастают при проведении повторных многократных диагностических исследований у пациентов с хроническими болевыми синдромами. Со временем истинность жалоб пациента может быть поставлена под сомнение, так как их характер не коррелирует с динамикой основного заболевания.
У людей с хронической болью может возникнуть подозрение, что врачи, начальство, и даже члены их семьи не верят наличию у них болевых ощущений. Некоторые люди могут предположить, что пациент жалуется, чтобы обратить на себя внимание, избежать неприятных ему видов деятельности или получить компенсацию по инвалидности. Другие могут Витать, что боль не существует в реальности, а представляет собой психологический феномен. Члены страховых компаний могут даже
считать, что пациент преувеличивает боль, чтобы получить финансовую выгоду. В результате пациенты, страдающие от боли, могут находиться в социальной изоляции, потерять работу, семью и друзей, и постепенно степень изоляции от общества может увеличиться.
Принимая во внимание вышесказанное, не удивительно, что последствия хронической боли могут стать причиной нарушения душевного равновесия, приводящего к депрессии, зрустрации, гневу, тревоге, «самокопанию* склонности к рефлексии), концентрации на своих ощущениях и изоляции. Этот эмоциональный дистресс может усиливаться под действием множества других факторов, включая страх, неадекватные личностные стратегии адаптации, неэффективные системы социальной поддержки, ятрогенные осложнения, чрезмерное употребление мощных препаратов, неспособность работать, финансовые затруднения, длительные судебные процессы, изменение обычного образа жизни, невозможность участвовать в привычных видах деятельности и нарушения сна.
Страх перед болью или движением, провоцирующим боль, вносят важный вклад в развитие функциональных нарушений, ассоциированных с тяжелыми хроническими болевыми синдромами, включая боль в спине и фибромиалгию. Люди с хронической болью боятся, что некоторые движения или виды деятельности могут усилить боль или индуцировать дальнейшее повреждение. Эти страхи могут способствовать ограничению двигательной активности, что в дальнейшем приводит к ухудшению физической формы и повышению степени инвалидизации. Ограничения подвижности пациентов приводят к неправильной оценке о взаимосвязи между физической активностью, болью и повреждением. Например, трудности при выполнении определенных движений из-за того, что «болит», и из-за того, что «болеет», могут идентифицироваться пациентом как одно и то же.
Кроме страха перед движением, люди с персистирующей болью могут испытывать чувство тревоги по поводу того, каким образом их симптомы изменятся в будущем — усилится ли боль, снизятся ли их физические возможности, будет ли прогрессировать инвалидизация до такой степени, что в конечном итоге они окажутся прикованными к инвалидному креслу или к постели? Кроме этих страхов, люди, страдающие от боли, могут бояться, что окружающие не поверят в истинность их страданий. Людям с хронической болью могут сказать, что им невозможно помочь, и они должны «просто научиться жить с этим». Эти страхи могут стать причиной эмоционального дистресса, повысить мышечное напряжение, изменить физиологические реакции, способствующие усилению и сохранению боли. Жизнь с постоянной болью требует значительного эмоционального напряжения и истощает эмоциональные ресурсы не только самих пациентов, но и членов их семьи, друзей, сотрудников и работодателей.
Мы хотим привлечь внимание к этому важному вопросу; эта глава посвящена проблемам личности с хронической болью, а не пациента с хронической болью. Наша цель помочь врачам осознать, что пациент — это индивидуум, которому оказывается медицинская помощь в клинике, стационаре или в кабинете врача, и медицинские проблемы у пациента это только часть жизни человека с хронической болью. Хотелось бы подчеркнуть, что у пациента с хронической болью важным является выяснение анамнеза жизни, а не пристальное внимание к какой-либо изолированной части тела.
Несмотря на прогресс в изучении нейрофизиологии боли, разработку новых фармакологических препаратов с анальгетическими свойствами и сложных хирургических манипуляций, а также применение современных технологий (например, стимуляция спинного мозга, имплантация систем для введения лекарственных препаратов), результаты лечения хронической боли не оправдывают огромных усилий со стороны органов системы здравоохранения. Независимо от типа проводимого лечения, среднее уменьшение интенсивности боли не превышает 33% процентов, и менее чем у 50% пациентов удается добиться даже этого результата.
По определению, хроническая боль — это некурабельное состояние; это хроническое заболевание наподобие диабета. Однако, в отличие от диабета, пациенты с хронической болью постоянно переживают болевые ощущения и испытывают другие неприятные симптомы. Пациенты с хронической болью сталкиваются с необходимостью решения своих трудностей самостоятельно. Однако когда пациент сталкивается с данной проблемой, возникает естественный вопрос «Как же это сделать?»
Важно обсудить анамнез и настоящие проблемы пациента с хронической болью. Важность всестороннего подхода к пациенту была обоснована Bonica, который подчеркнул взаимосвязь между психологическими факторами, факторами внешней среды и восприятием боли. Он подчеркивал, что «боль зависит от влияния разума».
Основываясь на приведенных выше данных, можно сделать два заключения:
- Психологические факторы играют важную роль для восприятия, поддержания и усиления боли, если не являются причиной боли.
- Так как полное излечение хронической боли происходит крайне редко, и некоторый уровень боли сохраняется у большинства больных, независимо от способов лечения, психологические методы лечения могут быть ценным дополнением к более традиционным медикаментозным и хирургическим подходам.
