16. Какие вегетативные нарушения наблюдаются при синдроме Гийена-Барре (СГБ)?
Примерно у 65% пациентов с синдромом Гийена-Барре выявляется та или иная степень вегетативных нарушений (дизавтономии). Вегетативная дисфункция — важная причина осложнений, примерно у 3-14% пациентов летальный исход развивается вследствие сердечно-сосудистого коллапса, связанного с вегетативной дисфункцией.
Нарушение афферентного звена барорефлекса может вызывать периодическое повышение или понижение артериального давления; последнее связано с ортостатической гипотензией. Внезапные колебания артериального давления могут предшествовать развитию фатального нарушения сердечного ритма. Менее частые и менее тяжелые проявления вегетативной дисфункции включают недержание или задержку мочи, запоры или недержание кала, гастропарез, нарушения зрачковой иннервации.
17. Существуют ли различия и вегетативной дисфункции между различными подтипами синдрома Гийена-Бврре (СГБ)?
Выделяют два основных подтипа СГБ: демислинизирующий (острая воспалительная демиелиниэирующая полиневропатия) и аксональный (острая моторная аксональная полиневропатия). Они различаются по патогенезу, клиническому течению, реакции на терапию. Кроме того, два подтипа СГБ различаются и по выраженности вегетативных нарушений. У пациентов с острой воспалительной де-миелинизирующей полиневропатией выявляются более выраженные проявления кардиосимлатической гиперактивности. Вегетативные нарушения при острой моторной аксональной полиневропатии ограничиваются ослаблением потоотделения и вазомоторными нарушениями.
18. Как проводить коррекцию колебаний артериального давления при СГБ?
При выраженных колебаниях артериального давления больного с СГБ следует поместить в отделение интенсивной терапии, где проводить тщательный мониторинг давления. Следует установить катетер в мочевой пузырь и проводить адекватное внутривенное введение изотонических растворов, контролируя объем поглощенной и выделенной жидкости. Особенно важное значение имеет постоянный мониторинг ЭКГ. Может потребоваться назначение вазопрессоров, но они должны вводиться крайне осторожно, так как из-за денервационной гиперчувствительности могут спровоцировать резкий подъем артериального давления. Рекомендуется использовать короткодействующие вещества, такие как допамин или фенилэфрин. После введения вазопрессора возможна задержка развития гипертензивного эффекта на несколько минут* При длительном гипертензивном эпизоде лучше всего также использовать короткодействующие вещества (предпочтительно бета-блокаторы), дозу которых следует постепенно титровать до достижения желаемого артериального давления. С другой стороны, в связи с гиперчувствительностью при этом возможна избыточная гипотензивная реакция. Резкое падение артериального давления может наблюдаться при внутривенном введении даже малых доз таких препаратов, как морфин, фуросемид, нитроглицерин, эдрофония хлорид, тиопентал.
- Как долго сохраняется сердечно-сосудистая нестабильность при СГБ? Нет строгой зависимости между тяжестью параличей и риском тяжелой вегетативной дисфункции. Сердечно-сосудистая нестабильность может возникать при минимальном ограничении двигательных функций. Тем не менее при тяжелом течении болезни (например, если возникает потребность в искусственной вентиляции легких), как правило, возникают выраженные колебания вегетативных функций, которые регрессируют лишь тогда, когда восстанавливается способность к самостоятельному передвижению. Продолжительность сердечно-сосудистой нестабильности колеблется от нескольких дней до нескольких недель.
- Как корригировать нарушения сердечного ритма при СГБ? Брадикардия несинусового происхождения, вероятно, лучше всего корригируется трансвенозным введением кардиостимулятора. Синусовая тахикардия вследствие повреждения блуждающего нерва выявляется примерно у 50% пациентов и обычно уменьшается при адекватной ипфузионной терапии. Ее появление в отсутствие инфекции и нарушений гемодинамики свидетельствует о вагальной денерва-ции. Исчезновение вариабельности сердечного ритма (вариаций интервалов R-R), в норме выявляемой при нормальном и глубоком дыхании, у пациента с ранними проявлениями СГБ служит надежным предвестником приближающейся кардио-васкулярной вегетативной недостаточности вследствие дисфункции блуждающего нерва. Лечение остро развивающихся фибрилляции предсердий и желудочковой тахикардии должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии. При необходимости применения бета-блокаторов следует выбирать препараты с быстрым началом и окончанием действия.
21. Как лечить другие вегетативные нарушения при СГБ?
При СГБ могут возникать динамическая кишечная непроходимость и атония мочевого пузыря. При динамической кишечной непроходимости необходимы декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта через назогастральный зонд и следование принципу nil per os («ничего через рот»). При задержке мочи устанавливается постоянный катетер, пока пациенту проводят в/в введение жидкости. При наступлении фазы активной реабилитации предпочтительнее стерильная перемежающаяся катетеризация.
