Шейный отдел пищевода
Для устранения повреждений шейного отдела пищевода используют воротникообразный разрез или разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Обязательно прослеживают возвратные гортанные нервы. Во многих случаях дефект пищевода удается ушить. В тяжелых случаях может потребоваться резекция органа. При сочетанном повреждении трахеи выполняют вмешательство и на этом органе. Антимикробную профилактику препаратами, активными в отношении условно-патогенной микрофлоры полости рта и кожи, начинают с момента постановки диагноза. После ушивания дефектов пищевода и трахеи между ними рекомендуют поместить одну из мышц (грудино-подъязычную, грудино-щитовидную или грудино-ключич-но-сосцевидную). Показано активное дренирование раны. Дренаж устанавливают через контрапертуру.
Грудной отдел пищевода
По сравнению с открытыми повреждениями шейного отдела пищевода открытые повреждения грудного отдела встречаются реже, но характеризуются более высокой летальностью. Открытые повреждения грудного отдела пищевода обусловлены почти исключительно огнестрельными ранениями, поскольку он хорошо защищен от воздействия колющих предметов. Повреждения грудного отдела пищевода часто сочетаются с повреждениями легкого, сердца, диафрагмы и магистральных сосудов, что повышает риск летального исхода. Возможность повреждения дыхательных путей и магистральных сосудов объясняет очередность оказания ЭМП.
Эти методики характеризуются разной эффективностью, имеют свои преимущества и недостатки, однако применение любой из них повышает герметичность шва пищевода. При обширных повреждениях пищевода, достигающих 75% окружности органа, J. D. Richardson и G. R. Tobin описали их укрытие мышечными лоскутами без ушивания или пластического закрытия дефекта. Чем больше времени прошло после травмы, тем выше риск медиастинита, плеврита и сепсиса, что делает ушивание повреждений не только сложным, но и опасным. Альтернативой в этом случае служат эзофагостомия, отключение пищевода (Н. С. Urschel и соавт.), экстирпация пищевода (М. В. Orringer и соавт.) и дренирование Т-образной трубкой (О. A. Abbott и соавт.). Однако все эти методики применяли в основном для лечения ятрогенных повреждений пищевода и разрыва пищевода, обусловленного рвотой, которые отличаются от повреждений пищевода при травме. В отличие от дефектов пищевода другой этиологии при позднем выявлении повреждений пищевода, обусловленных травмой, наиболее эффективно широкое дренирование окружающих тканей. Поскольку сопутствующие заболевания пищевода и желудка, а также факторы, способствующие распространению медиастинита, обычно отсутствуют, повреждения пищевода при этой тактике лечения обычно заживают самостоятельно и не требуют эзофагостомии, резекции и пластики пищевода.
К ранним осложнениям хирургических вмешательств по поводу повреждений пищевода относятся несостоятельность шва пищевода, свищи, раневая инфекция, медиастинит, эмпиема плевры, сепсис и пневмония. Возможны и поздние послеоперационные осложнения, в частности рубцовые стриктуры пищевода, однако они более характерны для ятрогенных повреждений на фоне патологии пищевода. Следует подчеркнуть, что наиболее частым осложнением хирургических вмешательств по поводу повреждений пищевода является несостоятельность шва пищевода, которая наблюдается в 10—28% случаев. Причинами этого осложнения являются преимущественно технические ошибки: неполное удаление нежизнеспособных тканей, нарушение кровоснабжения стенки пищевода, натяжение стенки в области шва, раневая инфекция. При развитии этого осложнения показаны дренирование области шва пищевода, перевод на парентеральное питание и антимикробная терапия.
