Психопаты, даже будучи отклоняющимися от нормы, аномальными, все-таки находятся в рамках диапазона чело­веческих личностей и в этом смысле патологическими, то есть психически нездоровыми, не являются. Поэтому при диагностике психопатии мы имеем право пользоваться жи­тейскими и психологическими оценками — «мешает жить другим», «страдает от своего характера сам» (К. Шнайдер) или, по П.Б. Ганнушкину, — «характер психопата проявляет себя всегда и всюду». С точки зрения патолога, собственно больными они становятся лишь при декомпенсациях, когда появляется психиатрическая клиника — астения, депрессия, дисфория, возбуждение и пр. Вне декомпенсаций психопа­ты отличаются от так называемых нормальных личностей лишь «количественными» (к большему или меньшему) про­явлениями присущего им, так же как и другим людям (не психопатам), качества характера, и поэтому к ним вполне применимы житейские оценки. Считать личность еще «нор­мальной» или уже аномальной, психопатической — обыч­но дело личного вкуса. Например, для авторитетнейшего психопатолога С.С. Мнухина было значимо субъективное ощущение оцениваемого характера как «нрава» или как «норова». Во втором случае он думал скорее об аномальном характере, учитывая, конечно, контекст, в котором этот ха­рактер себя проявлял. Диагностическая оценка феномена без учета контекста, в котором он выступает, увеличивает риск отнесения к патологии того, что ею не является.

Возвращаясь к вопросу о возможности или невозмож­ности стать психопатом в течение жизни под воздействи­ем средовых факторов, отметим, что такую возможность А.Е.Личко рассматривал в качестве реальной для акцентуи­рованных личностей. По К. Леонгарду, акцентуация пред­полагает усиление степени определенной черты характера. Склонность к сомнениям, мечтательность, обидчивость, ар­тистизм и т.д., в какой-то мере могут быть свойственны лю­бому, но проявления их настолько дозированы, что обычно не обращают на себя внимания. При большей выраженно­сти они уже накладывают на личность особый отпечаток, делают ее весьма своеобразной, в чем-то странной, необыч­ной. Акцентуированные личности не являются патологи­ческими. Более того, акцентуация характера, как считает К.Леонгард, несет в себе радикал незаурядности.

А.Е. Личко видит отличия акцентуаций от психопатий «в отсутствии стабильности акцентуированных черт характе­ра, тотальности его проявления во всех ситуациях и соци­альной дезадаптации при любых психотравмах» и считает, что «акцентуации развиваются в период становления харак­тера и по мере взросления сглаживаются». По его мнению, при акцентуациях наблюдается избирательная уязвимость к психогенным воздействиям, «...адресующимся к слабому звену данного типа характера», при хорошей устойчивости к другим. Здесь стоит заметить, что, если психопата гладить исключительно по шерстке, то риск декомпенсаций тоже будет существенно меньше, хотя и будет сохраняться, по­скольку, в отличие от акцентуанта, психопат всегда в поиске декомпенсирующих его психику обстоятельств. Что касает­ся социальной дезадаптации как критерия психопатии или акцентуации, то диагностическая его надежность, как ранее обсуждалось, сравнительно невелика. Давление социума в состоянии дезадаптировать не только аномальную или сво­еобразную, но и вполне гармоническую и даже ничем и ни­как не отмеченную личность.

Для тех, кто считает характер генетически детерминиро­ванным свойством личности, акцентуированные черты (как и психопатические) врожденны, стабильны и тотальны. Они окрашивают своеобразием характер ребенка, а в подростко­вом возрасте становятся лишь более заметными. Становясь старше, человек умнеет, обучается владеть собой, не про­являть с детской непосредственностью некоторые неудобные или невыгодные в данный момент свойства личности, но это не означает, что они с возрастом сглаживаются или переходят в скрытую форму. Никуда не деваются ни общи­тельность, ни обидчивость, ни артистизм, ни мнительность. Мне кажется, что отличие акцентуаций от психопатий не в отсутствии полного набора диагностических критериев пси­хопатии (стабильность, тотальность и пр.), а в меньшей при акцентуациях заостренности определенных черт характера и, соответственно, лучшей устойчивости к психогенным воздействиям в принципе. То есть отличие акцентуаций от психопатий лишь количественное. Вероятно, по этой при­чине К. Леонгард в своей книге «Акцентуированные лично­сти» не ставит вопрос дифференциально-диагностических различий между ними.

Лечение психопатий должно проводиться психиатром. Психопаты плохо поддаются психотерапии, поскольку их аномалии коренятся прежде всего в их внутреннем предрасположении. Лекарственная терапия используется в период декомпенсаций. Биологическое (лекарственное) ле­чение характера (а психопатия — это характер) само по се­бе бесперспективно, ибо характер — это судьба, и «можно лечить болезни, но не судьбы» (К. Шнайдер). Бессмысленно лечить лекарствами от склонности к интригам, сплетням, от коварства или излишней ранимости. Но при декомпен­сациях, психопатических кризах происходит углубление, «утяжеление» психопатий. Появляются требующие уже ле­карственного воздействия расстройства сна, настроения в виде депрессий и дисфорий, астенические и обсессивные состояния, сверхценные идеи и психопатическое возбужде­ние и т.д. Из вышесказанного следует вывод о важной роли профилактики декомпенсаций и лечебно-педагогической работы с психопатическими детьми и подростками.

В связи с тем, что декомпенсации психопатий часто вы­зываются микросредовыми влияниями (особенно семейны­ми), необходимо начинать профилактику с возможно более ранней нормализации семьи. Родителей с аномальными характерами, асоциальными наклонностями следует выяв­лять не тогда, когда возникает необходимость применения к их детям медицинских или социальных мер, но с первых дней жизни ребенка. Система воздействия на такую семью должна быть комплексной, включающей в себя весь спектр мероприятий: от семейной психотерапии, направленной на оздоровление внутрисемейного климата, и коррекции си­стемы воспитания вплоть до изъятия ребенка из семьи в случаях ее выраженной антисоциальной направленности. Особое внимание следует уделять подросткам в пубертат­ном периоде, когда нередко происходит выявление психо­патии, возникает склонность к асоциальному поведению.

Эффективность профилактики декомпенсаций зависит от генетической формы психопатии. В целях предупрежде­ния опасных (декомпенсирующих) ситуаций рекомендовать деятельность (в том числе в профессиональном плане), кото­рая не будет предъявлять повышенных требований к слабым сторонам личности и, наоборот, использовать в обществен­но полезном смысле характерологические устремления. Так, при работе с эпилептоидными подростками важна кор­рекция их отношения к окружающим с преодолением свой­ственных им эгоизма и взрывчатости, тренировка волевых задержек, приучение к труду, требующему терпения, внима­ния, сосредоточенности (моделирование, конструирование, сборка микросхем, фотографирование, фотопечатание, чер­чение, лепка, резьба по дереву и т.п.). Трудотерапия и про­фориентация, несущие профилактически-корригирующую направленность, должны учитывать склонность психопа­тов этого типа к практической конкретной работе, выпол- ' няемой в невысоком темпе, по определенному регламенту, с конкретностью и четкостью каждого задания. Для того чтобы не способствовать свойственному эпилептоидным психопатам стремлению подавлять других детей, агрессив­ности, жестокости, не следует давать им власть над свер­стниками (назначать старостой и пр.).

Основная цель при работе с истероидными личностя­ми — это научить их делать не то, что хочется, а то, что тре­буется, то, что нужно. Это относится в равной степени и к неустойчивым детям и подросткам. Весьма полезно, так же как и в работе с тревожно-мнительными и психастеника­ми, обязательное, а для истероида даже утрированное одо­брение самой небольшой победы над самим собой. Надо учитывать, что истероиды плохо переносят одиночество и невнимание к себе, быстро привыкают к врачу, и так вы­страивать линию поведения, тон бесед, чтобы тактично поддерживалась определенная дистанция между врачом и пациентом. В противном случае истероиды очень быстро «садятся на голову». В связи с повышенной самооценкой и тщеславием следует рекомендовать им такую деятельность или игровые ситуации, при которых занятие первого места было бы неактуальным.

Неустойчивым детям и подросткам полезна строгая ре­гламентация режима и поведения, которая ими неплохо переносится, и крайне вредны безделье и отсутствие пози­тивных увлечений. Задания нужно тщательно дозировать, от простых к сложным переходить постепенно, при выпол­нении каждого задания необходимы постоянный контроль, требование обязательного завершения, доведения работы до конца. Постоянный контроль за неустойчивыми детьми должен сочетаться с подбором круга общения, который ока­зывал бы благотворное воздействие.

Для более или менее успешной социальной адаптации психопата при выборе профессии нужно учитывать ха­рактерные для него особенности. Гипертим, как я уже го­ворил, хорош в роли администратора, торгового агента, тревожно-мнительный — хороший исполнитель, шизоид — «кабинетный» работник. При декомпенсациях психопа­тий возникает необходимость медикаментозного лечения. Общие принципы медикаментозного лечения: проведение комбинированной терапии транквилизаторами, антиде­прессантами, нейролептиками с включением общеукрепля­ющего лечения, витаминотерапии и пр. Дозы лекарств и длительность терапии зависят от клиники и особенностей реагирования больного. В большинстве случаев вначале проводится седативная, а затем — тонизирующая терапия. При медикаментозном лечении нужно учитывать возмож­ность извращенных и необычных реакций на лекарства.

Постоянно обсуждается вопрос, в каком возрасте мож­но ставить диагноз «психопатия». Дискуссии обусловлены разными взглядами на сроки становления психопатии, со­циальными последствиями диагноза и т.д. Разные формы психопатии выявляются в разном возрасте, и диагноз дол­жен ставиться при ее выявлении. Рассчитывать на то, что психопатия со временем исчезнет, не приходится, а соци­альные последствия диагноза медицинской проблемой не являются. При должном отношении к понятию «врачебная тайна» социальные последствия вообще неактуальны до совершеннолетия.

Психопатия — многослойный феномен. Ее основу со­ставляет конституционально обусловленный примат эмоционально-волевой сферы над другими сторонами лич­ности. Именно это определяет слабый контроль над побуж­дениями, стиль поведения и такие качества личности, как общий эмоциональный тонус, экстра- и интравертирован- ность, инфантилизм и эгоизм, вязкость и взрывчатость, непреклонность и односторонность, хрупкость и толстоко­жесть, слабость интуиции и пр. Эти базовые биологические характеристики, естественно, не могут быть предметом нравственных оценок.

Органические психопатии являются следствием общих и мозговых инфекций, травм, токсических состояний ран­него возраста. Поврежденное развитие (на ранних этапах онтогенеза нервной системы) приводит к дефекту психики с грубыми эмоциями, примитивным интеллектом, растормо- женностью влечений, то есть традиционными признаками «органической психопатии». Кавычки используются наме­ренно, поскольку этим понятием определяется качественно отличное от психопатии состояние.

Психопатия — это аномальный характер, патология доста­точно высоких слоев личности. При «органической психопатии» практически утрачена индивидуальность личности, уровень ее снижен, поведение направляется влечениями. Клинические проявления всегда грубы и биологизирова- ны. Как известно, черты характера (замкнутость, общи­тельность, коварство, злопамятность, демонстративность, стеснительность и т.д.) определяют специфику личности, своеобразие человека, отличие его от других. Все специфи­ческое, тонкое и сложное сцеплено с генами и не может быть создано органическим воздействием, способным лишь на нивелировку и упрощение. Органический агент после и вследствие своего воздействия оставляет осколки запро­граммированного природой. То есть органический истеро- ид или органический шизоид не есть органические модели этих характеров, а всего лишь огрубленные органическим агентом конституциональные истерические или шизоидные черты. Тот же принцип действует в отношении олигофре­ний: дифференцированные формы со специфической кли­нической картиной обычно генетического происхождения. Лишенные же индивидуальных черт недифференцирован­ные олигофрении — следствие органического воздействия. Если представить себе моделирование как созидательный процесс, то концепция органических моделей конституцио­нальных психопатий несостоятельна. В результате органи­ческого воздействия образуются не модели, а руины.