АНАМНЕЗ
ПАРАМЕТРЫ
Основные параметры: см. внутреннюю сторону обложки.
Начало: развилась ли она после непосредственной травмы спины или падения с высоты.
Локализация /иррадиация: должна быть указана анатомически точно.
Усиливающие факторы: кашель или чихание; ходьба; движения; менструация.
Купирующие факторы: антациды; наклон вперед; постельный режим.
Ранее проводимые лечение или обследование: рентгенография позвоночника; операции на позвоночнике; миелография; КТ или МРТ.
СОПУТСТВУЮЩИЕ СИМПТОМЫ
Недержание мочи; затруднение мочеиспускания; боль или нарушение чувствительности в области ягодиц или нижних конечностей; боль в животе; боль в бедре; дизурия, частое мочеиспускание или гематурия; лихорадка или озноб; тошнота или рвота; боль в области реберно-позвоночного угла; отделяемое из влагалища.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Злокачественные опухоли, хирургические вмешательства в недавнем прошлом, переломы позвоночника.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
Любая регулярно проводимая лекарственная терапия, особенно кор-тикостероидами или антикоагулянтами.
НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Органы брюшной полости: проверьте болезненность при пальпации и наличие объемных образований. Проверьте болезненность при поколачивают по фланкам живота. Проверьте наличие кишечных шумов.
Половые органы: женщины — при дискомфорте в нижних отделах живота оцените связь боли с менструацией или отделяемым из влагалища. При непосредственном обследовании уточните наличие болезненности при пальпации или объемных образований.
Конечности и спина: проверьте наличие спазма околопозвоночных мышц, болезненность при пальпации мышц и крестцово-подвздошных сочленений, утрату нормального поясничного лордоза, степень сгибания позвоночника при наклоне вперед.
Неврологическое обследование: рефлексы — на лодыжке (S{_2), коленный (L3_4), подошвенный. Чувствительность — укольные пробы и/или вибрация (L5), на мизинце ноги (S^, в средней части икры (L4). Сила — может ли пациент пройти, ступая «с пятки на носок». В скобках указаны пораженные нервные корешки.
Специализированные пробы: проба с высоким подниманием бедер обеих ног, полностью разогнутых в коленях. Проверить, не вызывает или не усиливает ли поднимание прямых ног ощущение дискомфорта в спине, ягодицах, ногах. Если у мужчин изменяются свойства мочи, необходимо обследовать простату.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Полезно дифференцировать три типа болей в спине:
- Боль мышечно - скелетного происхождения обычно обусловлена перенапряжением мышц нижних отделов спины или мышечным спазмом, но также может быть следствием разрушения костной ткани: например, вследствие опухоли, остеомиелита, перелома позвонков.
- Также боль, иррадиирующую в спину, может вызывать поражение внутренних органов брюшной полости или полости таза.
- Корешковая боль может развиваться при раздражении чувствительных нервных корешков позвоночника, обычно на фоне грыжи межпозвонковых дисков.
Среди клинических форм боли в спине наиболее часто встречается хроническая рецидивирующая боль в нижних отделах спины, вызванная напряжением мышц нижних отделов спины без неврологических нарушений. Основные вопросы при обследовании по поводу боли в спине следующие:
1. Развились или предполагаются ли выраженные неврологические дефицитарные симптомы?
2, Какие потенциально опасные заболевания могли бы вызвать боль в спине? В общеклинической практике причины боли в пояснице у взрослых пациентов следующие: 70% — перенапряжение мышц, 4% —
грыжа межпозвонкового диска, 4% — перелом на фоне остеопороза, 3% стеноз позвоночника. Все другие варианты диагноза встречаются крайне редко.
| Диагноз | Анамнез | Непосредственное обследование |
|
Мышечно-скелетные |
||
|
Перелом позвоночника |
Тяжелая персистирующая боль, нередко развивается после спинальной травмы или падения с высоты на ягодицы; у пожилых пациентов повышен риск переломов при минимальной травме; риск увеличивается на фоне приема кортикостероидов. |
Локализованная болезненность при пальпации позвоночника или окружающих его тканей; возможны неврологические нарушения. |
|
В анамнезе возможно наличие септического очага и лихорадки (инфекция мочевых путей или абдоминальные хирургические вмешательства в недав-1 нем анамнезе); боль в спине стабильна и нередко прогрессирует несколько недель. |
Перкуссия позвоночника обычно болезненна; лихорадка невысокая или не развивается. | |
|
Злокачественная опухоль позвонков |
Нередко у пожилых пациентов в анамнезе выявляют тяжелую прогрессирующую боль, или злокачественные опухоли у пациента или его родственников. |
Болезненность при пальпации и перкуссии позвоночника. |
|
Растяжение мышц
|
Нередко развивается после поднятия тяжестей; не сопровождается иррадиацией боли в ноги. |
Болезненность при пальпации и перкуссии позвоничника |
|
Остеоартрит |
Пожилые пациенты; часто сопровождается болями в других суставах. |
Спазм околопозвоночных мышц; при поднимании разогнутой ноги боль в спине не появляется; неврологических дефицитарных симптомов нет. |
|
Анкилозирующий спондилит |
Скованность и боль в пояснице, обычно у молодых мужчин. |
Болезненность при пальпации крестцово-подвздошных сочленений; уменьшение объема сгибания позвоночника вперед; утрата поясничного лордоза. |
| Поражение внутренних органов | ||
|
|
Обычно в анамнезе боль в животе и: |
Проба кала на скрытую кровь нередко положительная; при пальпации в эпигастрии выявляют болезненность. |
|
Пенетрирую-щая пептиче-ская язва |
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе; боль в поясничной области; боль нередко купируется антацидами. |
Болезненность при пальпации в эпигастрии или по всему животу; ослабление кишечных шумов. |
|
Панкреатит |
Боль нередко купируется при наклоне вперед; дискомфорт в верхних отделах эпигастрия; алкоголизм или желчнокаменная болезнь в анамнезе. |
Возможно отсутствие пульсаГ на бедренной артерии; обычно выявляют пальпируемое пульсирующее объемное образование в животе. Пальпация фланков или верхних отделов живота болезненна. |
|
Аневризма брюшной аорты |
Дискомфорт в верхних отделах живота; пациенты обычно старше 50 лет. |
Патологические результаты исследования полости таза. |
|
Заболевания почек (обычно инфекция или мочекаменная болезнь) |
Боль в боку которая может иррадиировать в промежность; дизурия или гематурия; возможна лихорадка. |
Перкуссия позвоночника обычно болезненна; лихорадка невыраженная или не развивается. |
|
Гинекологические заболевания |
Дискомфорт в нижних отделах живота или в крестце; отделяемое из влагалища; возможна связь с менструацией. |
Болезненность при пальпации и перкуссии позвоночника. |
|
Простатит |
См. НАРУШЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ. |
|
|
Корешковые |
|
|
|
Выраженные неврологические де-фицитарные симптомы |
Нередко развиваются после травмы с переломом позвоночника; при опухолях и грыже межпозвонкового диска («стеноз позвоночника») они могут развиваться незаметно; иногда пациент отмечает нарушения функции мочевого пузыря, нарушение движений в ногах; боль иррадиирует в ноги. |
После опорожнения мочевого пузыря его объем остается увеличенным; снижение сократительной способности мочевого пузыря; нарушение чувствительности кожи в промежности; отсутствие глубоких сухожильных рефлексов со слабостью мышц и нарушением чувствительности в конечностях; при сопутствующем поражении спинного мозга могут выявляться разгибательные подошвенные рефлексы. |
|
Грыжа межпозвонкового диска |
Нередко боль возникает после поднятия тяжестей. |
Снижение глубоких сухожильных рефлексов: ахиллова и коленного. |
|
Стеноз позвоночника |
Боль в пояснице нередко иррадиирует в бедра. |
Слабость бедренных мышц встречается чаще, чем снижение рефлексов. |
|
Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) |
Пожилые пациенты; односторонняя боль с опоясывающей узкой полосой кожных пора- иррадиацией, |
Узкая полоса кожных раздражений |
