Все открытые переломы являются показанием к экстренному хирургическому вмешательству, целью которого является снижение риска инфекционных осложнений. Алгоритм обследования и лечения при подозрении на открытый перелом представлен на рис. 38.1. Первоочередной задачей являются выявление и лечение угрожающих жизни повреждений. Рентгенографию конечности можно отложить до завершения наиболее неотложных мероприятий. На первом этапе ЭМП с помощью давящих повязок останавливают кровотечение. На втором этапе выполняют тщательное исследование поврежденной конечности, устраняют ее деформацию, накладывают стерильную повязку. Для иммобилизации используют шину, верхняя поверхность которой покрыта мягким материалом. Показаны в/в введение антимикробных средств и профилактика столбняка. По окончании неотложных мероприятий приступают к первичной хирургической обработке раны. По возможности ее следует выполнять в течение первых 6 ч после травмы. Более позднее проведение первичной хирургической обработки повышает риск инфекционных осложнений. При открытом переломе швы на кожную рану после хирургической обработки не накладывают. Отсроченное наложение швов (обычно через 3—4 сут) снижает риск раневой инфекции. Другие повреждения нижней конечности, требующие ЭМП, представлены
Повреждения нижней конечности, требующие специальной ЭМП
- Переломы таза с массивной кровопотерей
- Закрытый перелом или нывихс повреждением магистрального сосуда Туннельный синдром Открытый перелом Вывих бедра
- Перелом шейки бедренной кос г и со смешением у молодого больного Перелом шейки таранной кости со смешением
СОПУТСТВУЮЩИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Знание типичных сочетаний повреждений нижней конечности облегчает и мы явление и снижает риск поздней диагностики тяжелых повреждений (табл. 38.3).
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При переломах практически всегда отмечается хотя бы один из следующих симптомов: деформация, отек, болезненность при пальпации или патологическая подвижность. Смещение при переломах длинных трубчатых костей может быть продольным, приводящим к укорочению конечности, ротационным и угловым. Внутрисуставные переломы в отсутствие повреждения суставной капсулы обычно вызывают гемартроз. При отеке конечности, двигательных и чувствительных нарушениях следует исключать туннельный синдром, который может развиться через несколько часов после травмы (рис. 38.2). Даже при значительном повреждении магистральной артерии может сохраняться пульс на периферических артериях дистальнее места повреждения. Так, при Повреждении подколенной артерии обычно сохранен пульс на тыльной артерии стопы. При любом изменении пульса на тыльной артерии стопы поеле репозиции костных отломков или вправления вывиха следует исключать повреждение артерий (рис. 38.3). Перед началом лечения обязательно проводят неврологическое исследование, результаты которого заносят в историю болезни. Кровотечение, даже после ампутации, обычно удается остановить с помощью давящей повязки. Наложения жгута следует по возможности избегать.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
На первом этапе ЭМП больному с травмой показана рентгенография грудной клетки и шейного отдела позвоночника. В связи с трудностями диагностики повреждений таза при физикальном исследовании всем больным выполняют рентгенографию таза в задней прямой проекции (табл. 38.4). При этом можно выявить источник массивного кровотечения. Рентгенография костей нижней конечности является менее приоритетным исследованием. Не следует откладывать реанимационные мероприятия или прерывать их для того, чтобы выполнить его. Однако если качественные рентгенограммы можно получить, не замедляя ЭМП, исследование может помочь определить тактику лечения больного. Рентгенографию выполняют в задней прямой и боковой проекциях. Кость, повреждение которой подозревают, должна быть видна на рентгенограммах полностью, место предполагаемого повреждения — расположено в центре. При переломах таза, а также при некоторых сложных внутрисуставных переломах информативнее КТ. У больных со стабильной гемодинамикой, которым планируется КТ по другим показаниям, целесообразно одновременно выполнить исследование конечностей.
