НПВП применялись как препараты первого выбора в лечении РА для быстрого устранения симптомов заболевания с выраженным ингибирующим влиянием на ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Традиционные побочные эффекты НПВП — расстройства со стороны ЖКТ и нарушение функции почек — главным образом связаны с ингибированием синтеза ЦОГ-1. Более старые, неселективные НПВП оказывают влияние на оба фермента, что увеличивает риск побочных эффектов, ассоциированных с ЦОГ-1.
Язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, которые могут выявляться эндоскопическим методом, обнаруживаются у 15-20% пациентов, получающих неселективные НПВП. Симптомы язвенной болезни развиваются в 2-4% случаев, и в 1-2% случаев выявляются осложнения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки в виде кровотечения или перфорации. К факторам риска развития гастропатии, вызванной приемом НПВП, относятся: пожилой возраст, высокие дозы НПВП, указание на язвенную болезнь в анамнезе, применение в прошлом антацидных препаратов или Н2-антагонистов, сопутствующее применение кортикостероидов и большая тяжесть воспалительного процесса.
При применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 клинически выраженное токсическое действие на желудочно-кишечный тракт, опосредованное простагландинами, уменьшается примерно на 50% по сравнению с действием неселективных препаратов. Однако у новых селективных ингибиторов ЦОГ-2 (таких как рофекоксиб и валдекоксиб, которые в настоящее время не применяются) выявлен высокий риск развития кардиоваскулярных и церебро-васкулярных осложнений, включая инфаркт миокарда и инсульт, особенно при применении этих препаратов в высоких дозах и у пациентов из группы риска. Между селективными ингибиторами ЦОГ-2 и неселективными НПВП не выявлено различий в их эффективности. Кроме того, между двумя классами НПВП отсутствуют различия и в отношении нефротоксичности.
На основании современных представлений у пациентов с ревматическими заболеваниями, требующих назначения НПВП, однако имеющих высокий риск развития побочных эффектов со стороны ЖКТ, при отсутствии факторов риска кардиоваскулярных нарушений, возможно проведение терапии целекоксибом. Альтернативным подходом служит назначение неселективных НПВП в комбинации с ингибиторами протонного насоса, такими как омепразол, обладающими гастропротекторны-ми свойствами. У пациентов с выраженными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений или указанием на подобные нарушения в анамнезе не следует назначать селективные ингибиторы ЦОГ-2.
К сожалению, сопутствующая терапия низкими дозами аспирина для профилактики сердечно-сосудистых осложнений уменьшает преимущества ингибиторов ЦОГ-2 в отношении их менее выраженного токсического действия на желудочно-кишечный тракт. Низкие дозы (эквивалентные < 10 мг преднизолона) корти-костероидных гормонов в сочетании с простыми анальгетиками, такими как парацетамол, — разумная альтернатива применению нестероидных противовоспалительных препаратов для устранения симптомов воспаления.
