Поиск по сайту
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Аллоиммунизация как глобальный популяционный процесс
В соответствии с концепцией биологических ритмов все процессы, происходящие в организме, подвержены колебаниям. Известны суточные (циркадные), сезонные, годовые (цирканнуальные) ритмы. Один и тот же параметр: уровень гемоглобина, количество лейкоцитов или какой-либо показатель их функциональной активности неодинаков в разное время не только года, но и суток. Для каждого человека (или группы людей) биологические ритмы могут быть индивидуальными или общими.
Определенным ритмам, очевидно, подвержен процесс антителообразования у каждого человека, а также в популяции в целом, включая колебание частоты респондеров и нереспондеров в определенном временнбм интервале. Можно
- аллоиммунизация половым путем (проникновение аллоантигенов через слизистую оболочку половых органов при половом контакте);
- аллоиммунизация новорожденного (проникновение крови матери, в том числе гемопоэтических (эритропоэтических) клеток, в кровоток плода в процессе родов).
Наиболее частая причина их возникновения - аллоиммунизация антигенами эритроцитов в процессе родов (редко в течение беременности) или при переливании компонентов крови. Антитела, не связанные с беременностью или переливанием крови, относят к «naturaly оссигапсе» - естественно встречающимся (Issitt, Anstee [38], Daniels ) или спонтанным (С.И. Донское и соавт.), однако это определение не вносит ясности в понимание механизма их происхождения.
Антитела аллоиммунного происхождения относят к трансфузионно опасным. Антитела спонтанного происхождения, в том числе ферментзависимые, считают трансфузионно неопасными ввиду их относительно низкой активности, хотя в связи с малым числом наблюдений это окончательно не доказано. По общему мнению, присутствие у реципиента антител против антигенов переливаемой крови так или иначе неблагоприятно сказывается на сроках приживления и возможности полноценного функционирования перелитых эритроцитов.
Далее рассмотрены менее известные причины возникновения антиэритроци- тарных антител, а также обсуждается возможность существования неизвестных ранее механизмов образования этих антител у их носителей.
Ранее явление аллоиммунизации в планетарном масштабе не анализировали, хотя такой подход представляет несомненный интерес. В фундаментальных изданиях («Генофонд населения России...» Ю.Г. Рычков и соавт. и «The Distribution of the Human Blood Groups...» Mourant и соавт.) мы не нашли упоминания о таком популяционном параметре.
Индекс аллоиммунизации населения позволяет сравнивать интенсивность и другие особенности аллоиммунизации в популяциях, относящихся к разным расам, народностям, этническим группам, в различных зонах географического или административного деления. Носители иммунных аллоантител против антигенов эритроцитов (в равной мере лимфоцитов, тромбоцитов, белков плазмы) зарегистрированы во всех географических зонах проживания. Антиэритроцитарные антитела находили у представителей всех рас, народностей, изученных этнических групп. Аллоиммунизация как популяционное явление - непрерывный процесс, имеющий 4 особенности.
На основании данных, полученных нами совместно с В.И. Червяковым, А.Е. Скудицким и другими исследователями, можно заключить, что индекс аллоиммунизации в различных регионах России (по-видимому, и других государствах земного шара) не одинаков, что является первым элементом, характеризующих своеобразие этого показателя. В частности в Москве он составляет 0,16 %; в Среднем Поволжье (Нижегородская область) - 0,08 %; в Нижнем Поволжье (Саратовская область) - 0,18%; на Среднем Урале (Свердловская область) 10,5 %.
А.Е. Скудицкий указал на относительное постоянство уровня аллоиммунизации населения Среднего Урала на протяжении 11 лет наблюдения, на основании чего можно полагать, что индекс аллоиммунизации населения в каждом конкретном регионе величина постоянная. Сколько выбывает из популяции лиц, содержащих антитела, в силу естественной убыли, примерно столько же их появляется вновь. Константность для данного региона - это второй элемент, вторая особенность, характеризующая аллоиммунизацию как глобальный популяционный процесс.
Третий элемент, третья популяционная особенность аллоиммунизации заключается в причине ее неравномерности от региона к региону. Обращает на себя внимание тот факт, что в Свердловской области индекс аллоиммунизации наиболее высокий - 0,5 %, т. е. в 3-6 раз выше, чем в других областях (Нижегородская, Саратовская) и в Москве.
По-видимому, Свердловская область - географическая граница Европы и Азии - является одновременно геногеографической границей, стыком взаимопроникновения европеоидной и монголоидной рас, зоной расовой генопенетра- ции. По нашему мнению, именно в таких зонах можно ожидать наибольшую частоту аллоиммунизации вследствие браков между представителями различных рас, отличающихся набором групповых антигенов, а возможно особенностями функционирования генов иммунного ответа. Геногеографические стыки, как разломы земной коры, как стыки наук, рождают аномалии и парадоксы, многообразие форм. Приведем 2 наиболее ярких примера.
- Антитела Диего (анти-Di3) впервые обнаружены в Венесуэле в семье европейцев и потомков коренных индейцев (Layrisse и соавт.). Анти-Diа-антитела послужили причиной гемолитической болезни новорожденного. Второй случай анти-О^-антител описан в ирландско-австралийской семье (Simmons и соавт. [49]). Последующие исследования показали, что антиген Диего встречается только у монголоидов (китайцы 2,5 %; японцы 8-10 %; индейцы Chippewa 11 %; карибские индейцы Cachama 36 %; индейцы Бразилии 46 %), а у европеоидов и негроидов он отсутствует (Race, Sanger).
Уместно упомянуть, что монголоиды более однородная популяция в отношении сильных иммуногенов. Частота антигена D (наиболее выраженного иммуногена) среди монголоидов достигает 98-100 %. Практически все монголоиды резус-положительны и соответственно не продуцируют часто встречающиеся резус-антитела, в то время как 14-17 % европеоидов не содержат антигена D и могут продуцировать резус-антитела. Проблема гемолитической болезни новорожденных, а также посттрансфузионных осложнений, обусловленных резус-фактором, у монголоидов отсутствует, а у европеоидов она актуальна.
2. Антитела Саттер (анти-Js3), относящиеся к системе Kell, впервые обнаружены Giblett и Chase [36] в США у реципиента европейца после трансфузии эритроцитов донора негроида. Антиген Саттер встречается только у негроидов, его частота у представителей этой расы достигает 20 %. У европеоидов и монголоидов (эскимосы, индейцы Северной Америки и Венесуэлы) он не обнаружен. Антитела к антитетичному антигену Саттер (Jsb) обнаружены у негритянки, имевшей фенотип Jsa (генотип Jsa/Jsa) (Walker at al. ).
Частота антигена К у европеоидов, наоборот, выше (до 12 %), чем у негроидов, у которых она крайне низкая - менее 2 % (Race, Sanger ). Китайцы и японцы антигена К не содержат. Среди монголов антиген К встречается с частотой 0,4 % (Чимиддуламын Шарав ). Уместно подчеркнуть, что Монголия располагается между Россией и Китаем, и представляет собой некую промежуточную зону встречного дрейфа генов между Европой и Азией.
Таким образом, в зонах генопенетрации монголоиды —> европеоиды можно ожидать увеличение индекса аллоиммунизации за счет антигена D. Данные А. Е. Скудицкого по Свердловской области это подтверждают: частота носителей антител в г. Первоуральске и прилегающих к нему районах составляет 0,5 %, что в 2,5 раза выше по сравнению с европейской частью РФ.
В зонах генопенетрации европеоиды —► негроиды (Африка), европеоиды —»■ монголоиды (Китай, Япония) можно ожидать увеличение индекса аллоиммунизации за счет антигена Kell. В США, где зона генопенетрации негроиды —> европеоиды чрезвычайно широка и представляет почти всю страну, индекс аллоиммунизации имеет свою специфику. Антиген Саттер системы Келл проявил себя именно здесь.
Геногеографические стыки, зоны генопенетрации, служат источником необычных антител, увеличивая в целом индекс аллоиммунизации населения данного региона. В гомогенных популяциях (островитяне Полинезии, аборигены Австралии, изоляты) частота аллоиммунизации, если следовать логике нашего рассуждения, должна быть ниже.
Этот показатель характеризует как количество носителей антиэритроцитарных антител, так и иммуногенность того или иного антигена. Рассмотрим это на примере. По данным А.Г. Башлай и соавт. , среди 663 аллоиммуни- зированных лиц антитела распределялись по специфичности и частоте в абсолютных цифрах и процентах следующим образом (сводка 2.1).
Сводка 2.1. Частота распределения антиэритроцитарных антител (п 663)
D-438 (66%) DC-95 (14,3%) К-33 (4,9%) с-28 (4,2%)
D-438 (66%) DE-8 (1,2 %) Fya-4(0,6%) С-3 (0,45%)
Cw-3(0,45%) е - 2 (0,3 %) к-1 (0,15 %) С+е-1(0,15%)
DCE - 1 (0,15 %) Е+с - 1 (0,15 %) Специфичность не установлена - 36 (5,4 %)
Большинство аллоиммунизированных, 438 (66 %), имели антитела анти-D; 33 (4,9 %) - антитела анти-Kell; 28 (4,2 %) - анти-с; 4 (0,6 %) - анти-Fy3. Другими словами, антитела к антигену D вырабатываются в 13 раз чаще, чем антитела к антигену Kell, в 15 раз чаще, чем к антигену hr' (с), в 110 раз чаще, чем к антигену Fya, что свидетельствует о более выраженной иммуногенной активности антигена D по сравнению с антигенами Kell, hr' (с) и Fya.
Располагая частоту антител в убывающем порядке, ряд исследователей составили шкалу иммуногенности антигенов эритроцитов, которую можно также назвать шкалой приоритета трансфузионно опасных антигенов (сводка 2.2).
Wang и соавт. выявили 3 случая анти-Ма-антител при обследовании 30 больных талассемией (тайваньцы), получавших регулярные переливания эритроцитов. Распределение антител было следующим: 4 -анти-Е, 2 - анти-Е + с,
2 - анти-Mi2,1 анти-Mi8 + Е, 1 анти-D и 1 анти-S.
Bilwani и соавт. [31] обследовали 97 больных талассемией (пакистанцы) и у 9 из них нашли антиэритроцитарные антитела: 3 - анти-К, 1 ■*- анти-К + Е,
1 - анти-Е, 2 - анти-D + С и 2 не идентифицированы.
Среди 428 больных серповидно-клеточной анемией (угандийцы) индекс аллоиммунизации составил 6,1 %. У 26 больных идентифицировано 30 аллоантител, из них 20 (66,7 %) относились к системе резус, 5 (16,6 %).*-к системе MNS (Natukunda и соавт. ). Среди 828 больных серповидно-клеточной анемией (бразильцы) индекс аллоиммунизации составил 9,9 % (Murao и соавт. ). Большинство антител (79 %) относилось к системе резус и Келл.
Из 50 больных серповидно-клеточной анемией, которым переливали эритроциты, 18 выработали антиэритроцитарные антитела (Orlina и соавт.). Из 36 идентифицированных антител 16 были против антигенов резус, 12 - против антигенов Lewis, 5 - анти-Kell, по 1 ж анти-Jk3, анти-Fy8 и анти-М.
У жителей Кувейта (179 045 доноров, больных и беременных) частота *йшоиммунизированных антигенами эритроцитов соответствовала 0,71 % (Ameen и соавт.), из них: анти-D - 21,3 %, анти-Е - 18,5 %, anti-K - 15,6 %. Соотношение аллоиммунизированных женщин и мужчин было 3,2/L
По данным Rakic и соавт. , в Хорватии частота антиэритроцитарных антител у реципиентов составила 1,8 % (48 аллоиммунизированных на 2669 обследованных). Наиболее часто встречались антитела анти-D (38,9 %) и анти-К (22,2%).
В Италии индекс аллоиммунизации больных талассемией, получивших многочисленные трансфузии, равнялся 5,2 % (Sirchia и соавт. ). У 74 пациентов авторы выявили 136 антител, преимущественно против антигенов системы резус, Келл, Кидд, Даффи.
В Мельбурне (Австралия) индекс аллоиммунизации беременных и родильниц составил 1,3 % (Pepperell и соавт. [46]).
Solola и соавт. [51] выявили антиэритроцитарные антитела у 115 беременных из 6062 обследованных. Среди носительниц антител 15 женщин были Rh-, остальные Rh+. Приведенная статистика еще раз подтверждает, что резус- положительные люди столь же уязвимы в плане аллоиммунизации антигенами эритроцитов, как и резус-отрицательные, и в связи с этим скрининг антител необходимо проводить у всех пациентов независимо от их резус-принадлежности.
Hardy и соавт. обнаружили антиэритроцитарные антитела у 733 беременных из 380790 обследованных ими за 30 лет наблюдений (индекс аллоиммунизации - ОД9%). Интересен следующий факт: у 25 % женщин, имевших анти-Е-антитела, и у 13 % женщин, имевших анти-К-антитела, причину аллоиммунизации установить не удалось.
Самый высокий индекс аллоиммунизации (до 40 %) зафиксирован среди больных серповидно-клеточной анемией, которым по жизненным показаниям часто переливают эритроциты.
При расчете индекса аллоиммунизации населения в регионе целесообразно соблюдать следующие условия:
- скрининг антител эритроцитами, содержащими не менее 12 антигенов: D, С, Е, с, е, К, k, Fya, Lea, М, N, S;
- выборка - не менее 5000 обследованных лиц;
- продолжительность накопления сведений - не менее 3 лет;
- исключение повторов в выборках по годам;
- обследование только донорского контингента.
Поскольку частота аллоиммунизации доноров всегда ниже, чем больных, можно ввести дополнительные коэффициенты, приближающие расчетный индекс к фактическому, реально существующему в регионе. Если средний возраст доноров 25 лет, расчетный индекс можно умножить на поправочный коэффициент 1,3 (увеличение индекса на 30 %), а если средний возраст доноров 35 лет, то на поправочный коэффициент 1,2 (увеличение индекса на 20 %). Например, в Москве индекс аллоиммунизации, рассчитанный у доноров - 0,16 %, у больных - 5,8% (см. табл. 2.1). Реальный уровень аллоиммунизации населения Москвы составит 0,16 х 1,2 = 0,19 %. Таким образом, реально существующий (близкий к нему) индекс аллоиммунизации населения Москвы около 0,2 %.
Расчет индекса аллоиммунизации населения в регионе необходимо рассматривать как должностную обязанность иммуносерологов службы крови.