Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
Медицинские автомобили
-
book
-
Детская и подростковая психология
- Экзогенные психозы и резидуальные состояния
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Экзогенные психозы и резидуальные состояния
Клиника начальных признаков нервно-психических расстройств экзогенного происхождения представляет собой:
- Нарушения сна: плохое засыпание, беспокойный сон, снохождение, сноговорение, кошмары, ночные страхи, бессонница, сонливость.
- Астенические явления: плаксивость, капризность, головная боль, разбитость, непереносимость громких звуков, яркого света, повышенная эмоциональная возбудимость, истощаемость и лабильность аффекта, утомляемость, расстройства внимания, субъективное ощущение плохой памяти и т.д.
- Эмоциональные расстройства: внутреннее беспокойство, пугливость, страхи, тревожность, дистимии, благодушие, экзальтация, депримированность, апатия.
- Расстройства произвольной деятельности: снижение активности вплоть до полного ее исчезновения или двигательная расторможенность.
- Идеаторные нарушения с преобладанием подозрительности, ипохондричности.
- Расстройства восприятия: иллюзорное восприятие окружающих предметов, фантастическое усложнение рисунков обоев, трещин на потолке и т.д., гипнагогиче- ские и гипнопомпические галлюцинации, психосенсорные расстройства — искаженные восприятия величины, формы, числа реальных предметов (удвоение игрушки, «мама уменьшилась», «шкаф перекосило»), расстройства схемы тела («язык не помещается во рту», «ножки длинные»), оптико-вестибулярные расстройства («пол качается», «стенки рушатся»), деперсонализация («все в тумане», «как будто не сплю»), парестезии и сенесто- патии — мурашки, покалывания, онемения, переливание жидкости в животе и т.д.
- Расстройства сознания: легкое оглушение с затруднениями понимания обращенной речи, формулирования собственных переживаний, односложностью ответов после паузы, неточностью ориентировки, субделирии в виде кратковременных эпизодов страха, тревоги, сочетающихся с расстройствами восприятия и двигательным беспокойством.
- Пароксизмальные проявления в виде тонических и клонических мышечных сокращений, вздрагивания конечностей или всего тела.
Все названные расстройства психики сопровождаются или завершаются астеническими явлениями, исчезающими вместе с соматической болезнью. В других случаях эти расстройства психики мимолетны и проходят без перехода в астению или другие расстройства. Наконец, возможен менее благоприятный исход, когда вслед за начальными или препсихотическими нарушениями развертываются выраженные психотические состояния.
Для острого психотического периода (особенно в младшем возрасте) характерно сочетание оглушенности сознания с эпизодами делириозных расстройств или эпи- лептиформного возбуждения и судорог. Помраченное сознание сопровождается нарушением осмысления, нечеткостью восприятия, ослаблением запоминания и воспоминания, снижением способности к умозаключению, утратой связности психических процессов. Снижается общий психический тонус, возникают трудности в ориентировке в себе и окружающем. К. Конрад полагает снижение психического тонуса наиболее существенным звеном в механизме помраченного сознания. При снижении уровня сна — бодрствования, при психической гипотонии нарастает пассивность, нарушается установление связей между внутренним и внешним, утрачивается способность осознать себя в мире, то есть совершить акт рефлексии. Происходит уход из себя и погружение в мир воспринимаемого. Больной не может «прийти в себя», он остается в пространстве, месте и времени, которые воспринимает, пребывает «вне себя», «снаружи», как бы поглощается воспринимаемым миром, тонет в мире переживаемого. При снижении уровня сна — бодрствования, при гипотонии сознания разум спит. Спящий разум, как известно, рождает чудовищ. Именно они наполняют видения делиранта. У делиранта плавающее сознание. При стимуляции или непроизвольно он может опомниться на несколько секунд, и чудовища исчезнут. Здоровый человек тоже может забыться, быть чем-то поглощенным, отвлечься, увлечься, размечтаться, но на смену мечтам приходит отрезвление, осознание себя в окружающем мире. При помраченном сознании уже нет возможности отделить себя от окружающего мира, «опомниться», произвольно «вернуться в себя», то есть совершить акт осознания, являющийся первой ступенью очеловечивания. (Напомню в связи с этим, что не позволяющая опомниться, собраться, сосредоточиться психическая гипотония лежит в основе органического аутизма, а неспособность отделить себя от окружающего мира — важнейшее звено в структуре аутизма Каннера. Но если органический аутизм мы в праве понимать как проявление снижения психического тонуса, то каннеровский аутист не в состоянии отделить себя от окружающего по другим, неизвестным нам причинам).
Из понимания сущности помраченного сознания как снижения уровня сна — бодрствования естествен вывод, что в «небодрствующем» сознании переживания приобретают характер сновидений, появляются иллюзорные обманы и зрительные галлюцинации. В структуре этих состояний у младших детей действительно часты зрительные иллюзии, парейдолии, гипнагогические галлюцинации, а у более старших и подростков — истинные (чаще зрительные) галлюцинации и психосенсорные расстройства. Выражен аффект страха, бредовой компонент развит слабо. Чем меньше возраст ребенка, тем более редуцированы и коротки проявления делирия и тем более преобладает оглушение. У подростков наряду с оглушением и делирием могут быть онейроид, аменция, астеническая спутанность, сумеречное расстройство сознания, ступорозные состояния. Острый психотический период нередко завершается депрессивными и тревожно-депрессивными состояниями с навязчивыми страхами и опасениями ипохондрического содержания, нестойким резидуальным бредом, реже маниакальными состояниями на астеническом фоне. Вероятно также развитие амнестического синдрома со снижением памяти, главным образом, на текущие события.
Среди причин экзогенных психозов у детей отмечаются травмы головы, менингиты, энцефалиты, соматические и инфекционные болезни. Связать экзогенные психозы с одной единственной причиной трудно. Возникновению их способствуют сниженная иммунная реактивность, повышенная ранимость диэнцефальных отделов мозга, эндокринные расстройства, перенесенные ранее воспалительные или травматические повреждения мозга, психическое перенапряжение или психотравмы, интоксикации, хирургические операции и т.д.
Патогенез экзогенных психозов мало изучен. О концепции К. Бонгеффера мы уже говорили. В 1913 году Г. Шпехт выдвинул гипотезу, согласно которой клиника экзогенного психоза зависит от силы, то есть дозы и темпа воздействия экзогенного фактора. Острые психозы с помрачением сознания возникают при воздействии мощной, быстро действующей вредности, а затяжные психозы с картинами, сходными с эндогенными психозами, соответственно развиваются при длительном воздействии менее интенсивного патогенного фактора. Э. Крепелин придавал значение не качеству вредности, а силе и распространенности вызываемых ею болезненных изменений. Клинические проявления он увязывал с различными регистрами мозговых структур, которые приводятся в действие вредоносным агентом. Имеется в виду, что вредность не создает, не конструирует психические расстройства, а лишь пробуждает их в местах своего приложения, «ответственных» за конкретные психические процессы.
При экзогенных воздействиях нервно-психическая дезадаптация может проявляться в следующих видах: патофизиологическая дезадаптация состоит в том, что патогенный фактор (соматическое или инфекционное и т.д. заболевание) истощает физиологические механизмы высшей нервной деятельности — их силу, подвижность и т.д., что клинически реализуется синдромом астении. Личностно-ситуационная дезадаптация проявляется в реакциях личности на болезнь, а у младших детей — в реакциях на отношение к ним и к их болезни окружающих. Тип реакций личности на болезнь зависит от преморбидно- го характера и темперамента, жизненной ситуации и условий воспитания ребенка (его места в семье, отношений со сверстниками и т.д.), характера самой болезни и сведений о ней, имеющихся у ребенка (остроты и тяжести болезни, выраженности болевого синдрома, пугающего диагноза, наличия осложнений, инвалидизирующих дефектов и пр.). В зависимости от различного сочетания этих условий создается «внутренняя картина болезни» (А.Р. Лурия) и складываются различные варианты реакций личности на болезнь. Наиболее характерны следующие: тревожно-фобическая реакция со страхом смерти и опасениями за будущее семьи; ипохондрическая реакция с эгоцентризмом, фиксацией на своем здоровье; истерическая — с созданием новых симптомов, самовнушеннЫх соответственно представлениям о болезни; депрессивно-астеническая — в виде уныния, плаксивости, вялости; эйфорически-анозогнозическая — в виде легковесного отношения к болезни и ее последствиям, проявляющегося в отказе от приема лекарств, нарушениях больничного режима и т.д. Все эти варианты реакции на болезнь обычно выступают на фоне более или менее выраженного астенического синдрома и исчезают, как правило, по выздоровлении. При неблагоприятном сочетании частых рецидивов болезни, общей соматической ослабленности реакции личности на болезнь могут зафиксироваться и при неправильном отношении к болезни и ребенку близких в дальнейшем определять поведение и влиять на формирование системы отношений в семье.
Психотическая дезадаптация возникает в связи с большой тяжестью экзогенного фактора, ведущего к нарушениям гемодинамики и обмена, интоксикации (микробной или продуктами тканевого распада), общему истощению, и проявляется психическими нарушениями. Экзогенные психозы у детей встречаются чаще, чем у взрослых. Наряду со знанием выраженной клинической картины врач обязан разбираться в так называемых препсихотических, то есть в начальных проявлениях экзогенных психических расстройств. Это во многих случаях позволит ему вмешаться и предупредить возникновение выраженных психозов и уменьшить, таким образом, риск развития резидуальноорганических последствий.
Экзогенные (соматогенные, инфекционные, симптоматические, интоксикационные) психозы обязаны своим происхождением воздействию разнообразных патогенных факторов (общих и мозговых инфекций, интоксикаций, соматических заболеваний и пр.), являющихся внешними по отношению к организму в целом и к мозгу в частности, и со времен Э. Крепелина и К. Бонгеффера противопоставляются эндогенным психозам, причины которых находятся в самом организме. Абсолютное противопоставление экзогенных и эндогенных психозов вряд ли правомерно в связи с тем, что для первых значимы такие эндогенные факторы, как наследственность, возраст, конституция, а для возникновения и клинического оформления вторых велико значение внешних вредностей. Психозы, возникающие вследствие церебрально-органических заболеваний (менингитов, энцефалитов и т.д.), называют экзогенноорганическими психозами. Разделение экзогенных психозов на симптоматические и экзогенно-органические тоже весьма условно, так как многие общие заболевания (ревматизм, грипп и пр.) сопровождаются мозговым поражением. Тяжело протекающие инфекции и соматические заболевания, сопровождающиеся обменными нарушениями, тоже не оставляют мозг интактным. Кроме того, сами симптоматические психозы могут иметь следствием необратимые психические расстройства.
Преобладавшие в конце XIX века взгляды о специфичности психозов при каждом соматическом заболевании сменились представлениями об общности психических реакций при различных экзогенных вредностях, которые Бонгеффер в 1908 году сформулировал как концепцию об экзогенном типе реакций, выделив следующие неспецифические реакции мозга на экзогенные вредности: оглушение, делирий, аменция, сумеречные расстройства сознания (эпилептиформное возбуждение) и острый галлюциноз и в дальнейшем дополнил их аффективными, параноидными состояниями, астеническим и корсаковским синдромами.
Неспецифичность и немногочисленность мозговых ответов на внешние вредности Бонгеффер объяснял ограниченными возможностями реакций мозга и их опо- средованностью внутренней средой организма, которую он назвал промежуточным этиологическим звеном. Имелось в виду, что вредность действует не непосредственно на мозг, а сначала воздействует на обмен веществ, а появляющиеся при этом токсические продукты уже влияют на мозг. Специфика вредности, преодолевающей промежуточное звено, нивелируется, поэтому мозг отвечает на вредность небольшим числом уже неспецифических реакций. Оппонент Бонгеффера Крепелин, придерживавшийся точки зрения специфичности мозговых реакций на вредность, впоследствии признал и принял концепцию нозологически неспецифичных типов реагирования. Следует согласиться с тем, что специфика вредности, как и нозологическая сущность, проявляются не столько в самом синдроме, сколько в его своеобразии, его оттенках. Так, алкогольный, атропиновый и малярийный делирий имеют неодинаковую клиническую картину.
Достоверных сведений о распространенности экзогенных психозов как у взрослых, так и у детей по существу нет. Это связано с отсутствием единства взглядов на их клинические границы, а также с тем, что в психиатрические больницы поступают лишь больные с явными психозами. Больные с менее выраженными психическими расстройствами либо направляются в стационары общемедицинского профиля (педиатрические, инфекционные), либо лечатся дома. Статистические данные нередко отражают диагностические позиции исследователей, а не истинную распространенность экзогенных психозов.
