Экзогенные психозы и резидуальные состояния

Стеническая форма резидуальной психопатии харак­теризуется бедностью и уплощенностью мышления, при­митивными и нерегулируемыми эмоциями, значительной силой и грубой обнаженностью инстинктов. В дошкольном и младшем школьном возрасте часто наблюдается так на­зываемый гипердинамический синдром, при котором кора еще не в состоянии управлять, тормозить и контролировать «буйствующую» подкорку. Эти дети удерживаются на месте только силой, предоставленные сами себе — скачут, хватают, рвут, бросают все, что попадает в руки; с ними невозможно организовать никакую совместную деятельность. Раньше их называли расторможенными, в последние годы это состо­яние обозначают как синдром дефицита внимания с гипе­рактивностью. И в литературе последних 10-15 лет широко представлены результаты его многостороннего изучения. При этом СДВГ подается чуть ли не как нечто феноменоло­гически новое. Известно, что «проникновение в новое науке дается только путем накопления массы фактов, кропотли­вого, детального их анализа и постепенного и медленного восхождения от заблуждения к истине» (В.В. Баженов). Что касается СДВГ, то в удивительно короткие сроки синдром был детально клинически классифицирован, обнаружены закономерности динамики различных клинических вари­антов, их типов и подтипов, изучен этиопатогенетический аспект синдрома, отмечена чрезвычайно высокая комор- бидность и даже зависимость морфологического субстрата от характера коморбидности. Как выяснилось, СДВГ чаще всего сопутствуют расстройства аффекта, воли, сна, привя­занности, а также тики, инфантилизм, головные боли, пове­денческие расстройства и т.п. Аргументы в пользу того, что перечисленные расстройства — это именно спутники СДВГ с собственными корнями, а не его составляющие или произ­водные, малоубедительны.

По традиции, диагностический термин заслуживает право на жизнь, если он описывает неизвестный ранее феномен или лучше, чем прежний, объясняет природу ранее описанного феномена или способствует более четкому отграничению это­го феномена от сходных состояний и т.п. Термин СДВГ этим требованиям не отвечает. За обозначениями «гипердинами- ческий», «гиперкинетический», «расторможенный» хотя бы видятся те самые «дранговые дети» (Тиле, Крамер, Польнов, М.О. Гуревич) с «буйствующей» подкоркой (С.С. Мнухин). Они двигательно беспокойны, их беспокойство бессмыслен­но и нецелесообразно, так как это не деятельность, а разрядка накопленного возбуждения, а потому о какой-либо актив­ности, целенаправленной или нецеленаправленной, речь не может идти. Это первое. Второе: если под гиперактивностью понимать именно гипердинамический синдром, как этого требует МКБ-10, то в какой мере симптом дефицита или рас­стройства концентрации внимания является равноправной составляющей в синдроме СДВГ? Насколько корректно при «буйстве» подкорки говорить о расстройствах активного внимания? На мой взгляд, в той же мере, в какой можно го­ворить о посаженном на горячую плиту, что он нетерпелив или неусидчив. Процесс активного внимания как волевой акт просто не успевает включиться в механизм симптомообра- зования и не определяет клинику в степени, достаточной для включения расстройств внимания в название синдрома.

Бестормозность, отсутствие волевой составляющей в поведении, когда за побуждением сразу следует действие, отсутствие самоконтроля, незрелость коры, слабость ее тормозящих влияний, способных нейтрализовать этот «пе­резаряд», гипертонус «клокочущей» подкорки — вот что лежит в основе гипердинамического синдрома или, если хотите, той самой пресловутой гиперактивности, расстрой­ства внимания при которой если и имеют место, то вторич­ны и не играют определяющей роли.

Многочисленные клинические описания СДВГ в наибо­лее выраженных случаях у младших (от 3 до 10 лет) детей вполне прогнозируемо совпадают с многолетней давности описаниями гиперкинетического синдрома, а также психо­патоподобного синдрома органического происхождения. В более мягких вариантах СДВГ практически не отличим от проявлений, например, холерического темперамента.

В более старшем возрасте происходит постепенное сгла­живание гипердинамического синдрома, но возбудимость, непоседливость, нетерпеливость в сочетании с упрямством, ригидностью, склонностью к бурным аффективным разря­дам, то есть проявления органической психопатии остают­ся и весьма осложняют общение с этими субъектами и тем более совместную жизнь. Они ведомы биологическими по­требностями, что позволило Крепелину назвать их «людьми влечений». Именно подкорковые влечения во многом опре­деляют их поведение. При этом они проявляют значитель­ную выносливость в простой и посильной для них работе и неплохую жизненно-практическую ориентировку.

Гиперактивность с дефицитом внимания, как диагно­стический термин, несмотря на модность, претензию на новизну и даже эвристичность, представляется неудач­ным, поскольку не адекватен клинической реальности, не раскрывает клинического содержания описываемого феномена, не приближает к пониманию его природы, раз­рушает диагностические ориентиры и, размывая границы между болезненным и не болезненным, создает почву для злоупотреблений (сознательно или по недомыслию) в учи­тельской среде. Легитимизация термина обязательно при­ведет к попыткам медикаментозной коррекции тех, кто в этом не нуждается и поддержит давно существующую по­рочную тенденцию к «психиатризации» жизни.

Что касается астенической формы резидуальных пси­хопатий, то при ней на первый план выступает синдром раздражительной слабости, повышенной возбудимости и утомляемости, быстрой истощаемости. Эти дети бес­покойны, непоседливы, не могут долго сосредоточивать­ся, быстро «выдыхаются»; они обидчивы, эмоционально неустойчивы, слезливы, но, в отличие от «настоящих» не­вропатов, в известной мере ограниченны, отличаются бед­ностью воображения, недостаточной инициативой и малой продуктивностью даже в старательно выполняемой работе. Как видно из сказанного, в этих случаях правомерно гово­рить даже не о резидуальных психопатиях, а об органиче­ских невропатиях, «невропатоподобных» состояниях или о стойкой резидуальной церебрастении.

Атоническим психопатам свойственны беспечность, простодушие, склонность к рассуждательству и фантази­рованию, аспонтанность, недостаточный либо формальный контакт с окружающими. «Отрешенность» сочетается у них с развязным поведением, склонностью вступать в бе­седы с незнакомыми людьми, бледностью эмоциональных реакций. К этой группе можно причислить определенную часть нелепых, обижаемых, беспомощных во всех смыс­лах чудаков (Verschrdbene) Крепелииа, наиболее мягких из «шизоформных» органиков с полевым поведением, а также благодушных и многоречивых атонических олигофренов С.С.Мнухина.

К этому следует добавить, что при астенической и, осо­бенно, атонической формах резидуальных невропатий и психопатий отмечаются слабость, недостаточность инстинктивных проявлений, слабость защитных, оборонительных, а иногда и пищевых инстинктов, детскость интересов, не­достаточная организованность и бесцельность поведения, практическая беспомощность. Все это более явно выражено у лиц атонической группы и часто сопровождается у них бо­лее или менее грубо выступающей недоразвитостью психо­моторики, неловкостью и неуклюжестью движений, а также сравнительно низким уровнем интеллекта и своеобразны­ми особенностями мышления — «заумностью», витиевато­стью, неожиданными сентенциями и др.

Диагноз экзогенных психозов основывается на сопо­ставлении особенностей клиники и течения психических расстройств с особенностями течения и выраженностью инфекционного, соматического или церебрально-органи­ческого заболевания. Одним из критериев диагностики эк­зогенных психозов является наличие психопатологических симптомов «экзогенного типа» — помраченного сознания, астенических и аффективных расстройств с дистимическим и дисфорическим компонентами в их структуре. Какой-либо специфики эта симптоматика не имеет и соответствует кли­нике выделенных К. Бонгеффером общемозговых ответов на экзогенную вредность. Определенное значение для диа­гноза имеет выявление неврологических расстройств, эпи- лептиформных припадков, патологических изменений при рентгенологических и электрографических исследованиях, а также обнаружение при патопсихологическом обследовании органических черт психики (инертность, затруднения пере- ключаемости внимания, преобладание конкретного мышле­ния, ослабление памяти и др.). В случаях затяжного течения экзогенно-органических психических расстройств большую роль в диагностике играет клинико-психопатологическое выявление психоорганического синдрома.

Трудности отграничения эндогенных психозов возникают, если в клинической картине появляются так называемые пе­реходные синдромы (аффективные, аффективно-бредовые, галлюцинаторные, кататоноподобные и др.). В пользу экзо­генных психозов говорит наличие даже кратковременных эпизодов расстроенного сознания (оглушения, делирия, сумеречного), выявление психосенсорных расстройств, астенических состояний, расстройств настроения (осо­бенно с дисфорической окраской), обнаружение сочетания расстройств психики с транзиторными неврологическими расстройствами. Кроме того, для экзогенных психозов со­вершенно нехарактерны доминирование расстройств мыш­ления над аффективными расстройствами, аутизм, стойкий синдром психического автоматизма. Кататоноподобные со­стояния при экзогенных психозах обычно возникают в струк­туре аменции или сумеречного расстройства, а онейроид часто сочетается с оглушением и делириозными эпизодами, что для шизофрении несвойственно. Дифференциальный диагноз с начальными проявлениями детской шизофрении, спровоцированной экзогенными факторами, строится на отсутствии при шизофрении параллелизма психических и соматических расстройств, постепенном нарастании основ­ных шизофренических симптомов и соответствующих изменений личности, которые сильно отличаются от разви­вающихся при затяжном течении экзогенно-органических психозов изменений личности по органическому типу. Маниакальные состояния при экзогенных психозах, в от­личие от маниакальных фаз, обычно непродуктивны, соче­таются с астеновегетативными расстройствами, головными болями; депрессии сопровождаются тревогой, ипохондри­ческими страхами, астеническими проявлениями. Надо ска­зать, что эндогенные психозы могут протекать, по многим причинам, атипично, и предложенные критерии дифферен­циации не должны рассматриваться как абсолютные.

Не следует считать, что симптоматика экзогенного или экзогенно-органического психоза создается самим экзо­генным фактором или органическим повреждением моз­га. Органический агент никакого продукта, в том числе психопатологического, не создает. Разрушая сложнейшие компенсаторные системы мозга, он всего лишь реализует заложенную природой в генах готовность к психопатоло­гическому реагированию, которая, вероятно, является при­родным свойством высших биологических систем. Вполне можно себе представить, что наряду с неспецифической сим­птоматикой, высвобождаемой воздействием на мозг повреж­дающего агента, существуют, ждут своего часа и начинаются, как правило, без внешних воздействий предусмотренные генетической программой отдельные болезни со специфиче­ской клинической картиной — «естественные единицы» по Крепелину или нозологические формы. Уместно в этой связи провести параллель с соматической медициной: неспецифи­ческие реакции на внешние вредности — лихорадка, рвота, воспаление, судороги, боль — сосуществуют с заложенными в генах болезнями с характерной именно для них клиникой (гемофилией, сахарным диабетом и др.).

С.С. Мнухин выделил четыре основных типа течения экзогенных психозов: однократная кратковременная пси­хотическая вспышка (оглушенность, делириозный эпизод); однократное более продолжительное и устойчивое пси­хотическое состояние (тревожное, тревожно-бредовое, онейроидное), периодическое повторение однотипных клинических картин (делириозно-онейроидные и сумереч­ные расстройства сознания, расстройства аффективности в виде беспокойства, немотивированной тоски нередко со страхом смерти, дисфории, маниакоподобные состояния). Психические расстройства при этом имеют тенденцию к повторному возникновению через равные промежут­ки времени и тождественную клинику. И так называемое волновое или волнообразное течение, характеризующееся множественностью разнородных психотических состояний с последовательной сменой тревожно-бредовых, тревожно­депрессивных, нелепо-эйфорических, апатоабулических и других картин.