Шизофрения

К. Ясперс и К. Шнайдер, имея в виду большие психозы (шизофрению и маниакально-депрессивный психоз), гово­рили о «чистой психиатрии», которая не является такой же ветвью медицины, как соматические болезни, что психиче­ские болезни — это особые формы реагирования человече­ской сущности, и к ним медицинские критерии приложимы не всегда. За этими высказываниями стоит большая право­та, но не надо понимать их слишком упрощенно. И Ясперс, и Шнайдер в своей научно-профессиональной деятель­ности прекрасно сочетали онтологический и клинико­психопатологический подходы к пониманию психических расстройств, в частности шизофрении.

Основатель нозологического направления в психиатрии Э. Крепелин объединил под названием «раннее слабоумие» внешне различные симптомокомплексы (кататонию, ге- бефрению и параноидное слабоумие), полагая стержневым элементом психоза прогредиентное течение, приводящее к единообразному распаду психики. Э. Блейлер, введя по­нятие расщепления психики, усовершенствовал концепцию «раннего слабоумия» и, внедрив термин «шизофрения», изменил название психоза. Полагая бред и галлюцинации вторичной симптоматикой, первичными и главными рас­стройствами при шизофрении Блейлер считал нарушения мышления. Он же обозначил уход больного шизофрени­ей в мир фантазий термином «аутизм». В дальнейшем и вплоть до сегодняшнего дня этим термином обозначаются различные, не сходные по происхождению и клинике пси­хические расстройства — аутистическое мышление, фено­мен инобытия при шизофрении, ранний детский аутизм и др., объединенные лишь признаком нарушения диалога пациента с внешним миром. К. Ясперс предложил разра­ботанный им и Э. Гуссерлем феноменологический метод в качестве ключевого элемента диагностики основного рас­стройства при шизофрении. В основе феноменологическо­го метода лежит воображение. «Воображение важнее, чем знание» (А. Эйнштейн). В психиатрии эрудиция не тожде­ственна квалификации и может сочетаться с диагности­ческой беспомощностью. Высококлассная диагностика, в частности шизофрении, без воображения, способности «представить себе» проблематична. К. Шнайдер вернулся к предпринимавшимся еще до Крепелина попыткам вы­делить наиболее диагностически значимые группы сим­птомов и ввел понятие специфических для шизофрении симптомов первого ранга.

По К. Шнайдеру, психопатолог, пользуясь феноменоло­гическим методом, «всегда является одновременно дис­танцированным и участвующим врачом, который не только наблюдает и констатирует признаки болезни, но и делает са­мого себя инструментом исследования, пытается вникнуть в сущность и воспроизвести в себе то, как душевное про­истекает из душевного». Попытка постичь своим «Я» мета­физическое инобытие, в которое погружается «Я» пациента, вчувствоваться в ощущение краха привычной реальности и тайны скрытых значений и смутных угроз нового и понача­лу непонятного мира требует от врача не только профессио­нальных умений, но и готовности к сопереживанию.

В корне неверно представлять себе дело таким образом, что состояние и переживания пациента как-то связаны с истолкованием утраты понятного и привычного или без­защитности и страха перед новым. Сравнение с человеком, оказавшимся на таинственном острове или заблудившим­ся в незнакомом лесу, совершенно некорректно. В лесу ау­кает, ищет дорогу или трясется от страха тот же человек, что собирался с утра за грибами. Переход (или перескок?) в шизофреническое бытие, процесс «отплывания от нормального берега» происходит достаточно быстро, и в ино­бытии пребывает уже новая, преображенная личность, и связанные с ним (преображением) субъективные ощущения не могут быть поняты психологически. Новый мир, новое бытие не противостоит новому «Я», новой личности паци­ента. Они неразделимы. Личность больного шизофрени­ей — часть инобытия и его олицетворение, а «...основное шизофреническое расстройство есть расстройство самого «Я». (А. Кронфельд). Поэтому понятие шизофрении нель­зя подменить ничем другим. Отсюда и сложности в его определении.

В инобытии проявляется шизофренический аутизм. Будучи одним из первичных расстройств, аутизм характери­зует или им характеризуется шизофренический способ су­ществования. Дело не в отсутствии или искажении реакций на окружающее и не в расстройстве мышления по аутисти­ческому типу. То и другое, безусловно, вторично и вполне может аутизму сопутствовать, но рассматривать их в каче­стве составляющих феномен аутизма неверно в принципе. В отличие от аутистического мышления, в истоках аутизма нет места психологически понятным связям. Выявляется он при непосредственном контакте с пациентом. При всей готовности и способности понять другого, при общении с аутичным больным ощущается лишь странность, чуждость, холодность, инопланетарность, недоступная пониманию инакость пребывающего в инобытии «Я» больного.

Логика и психология инобытия ни с чем не сравнимы, и недоступность его для понимания здоровой психикой нуж­но принять как данность. Глупо представлять дело так, что больные шизофренией понимают друг друга лучше. Каждый пребывает в'своем инобытии. Невозможность проникно­вения через стену, ограждающую инобытие больного, яв­ляется неустранимой сущностью, составляющей основу шизофренического психоза. Следует при этом отметить, что, несмотря на отсутствие душевного контакта и ощу­щения партнерства (беседа без собеседника), разговор с аутистом может протекать в русле заданной темы, а его по­ведение внешне выглядеть разумным.

Совпадающая с началом болезни аутистическая транс­формация личностного мира, изменившееся восприятие собственного «Я» и окружающего, наполненного новыми смыслами и скрытыми значениями, переживается как ката­строфа. Это определяет природу и специфику психической жизни при шизофрении на ранней стадии психоза в боль­шей мере, нежели формальная симптоматика в виде рас­стройств мышления, извращенного аффекта и т.п.

Шизофрения — наиболее часто встречающееся забо­левание, практически все аспекты которого — опре­деление, границы, симптоматология, диагностика, исход, прогноз — остаются дискуссионными со времени описания и до сих пор. Клинического определения шизофрении, ко­торое не включало бы в свой состав названий симптомов, не существует. Определения шизофрении, использующие диагностически значимые признаки, логически уязвимы. Попытки дать определение, как известно, приводят к обед­нению предмета определения. Шизофрения плохо поддает­ся рубрификации, поскольку это не только медицинская, но и философская категория, ставящая перед исследователем и врачом вопросы о границах деятельности разума, о сущно­стях, инобытии и пр., ответы на которые лежат вне пределов опыта и опираются на первичную интуицию.

Наличие или отсутствие в клинической картине тех или иных психопатологических феноменов не всегда служат надежной опорой для диагностики, поскольку специфич­ность их далеко не абсолютна. «Почти патогномоничные» прогредиентность и нарастающий дефект не составляют исключения. В основу диагностики шизофрении действую­щей номенклатурой психических болезней положены ра­ционально фиксируемые общие расстройства мышления, восприятия, эмоций и воли, диагностическое значение ко­торых по-разному оценивается психиатрами. Расщеплению психических функций, аутизму как феномену инобытия, особенностям контакта с пациентом, оцениваемым в основ­ном интуитивно, по-видимому, именно по этой причине в МКБ-10 места не нашлось. Следует заметить, что в сим­птоматике шизофрении нет всеобъемлющего и полностью отражающего ее суть признака. Суть шизофрении в сломе самих основ психической жизни, в кардинальных изме­нениях преморбидного «Я», в преображении само- и ми­роощущения пациента, которые, в свою очередь, являются следствием и проявлением первичного сбоя психики, за­ложенного в генетической программе. Нозологический и онтологический подходы к пониманию шизофрении не исключают, а гармонично дополняют друг друга, и особое существование пациента при шизофрении — целостная сущность, составляющая ее контекст, — главное в програм­ме развития болезни.