Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Наши гениальные предшественники благодаря таланту и непредвзятости в море психических расстройств искали и находили закономерности и взаимосвязи, структуриро­вали и гармонизировали психиатрию как научную дисци­плину. Бездумное применение диагностических критериев МКБ-10, культивирующих шаблонное мышление, игнориру­ющих и тонкий психопатологический анализ, и интуитивно­феноменологический подход в восприятии пациента, лишает каждодневную практику психиатра интеллектуаль­ной и эмоциональной наполненности, а саму профессию делает скучной. Это вдвойне печально, поскольку при суще­ствующей тенденции дробления медицины на субспециаль­ности, изучающие отдельные органы, психиатрия остается единственной, традиционно сохраняющей интерес к боль­ному как к личности. Сегодня, следуя рекомендациям МКБ- 10, мы оказываемся ближе к подходам, существовавшим до Э. Крепелина, то есть к синдромологической парадигме.

В связи со спецификой изучаемого материала психиатрия всегда занимала и занимает в медицине особое место. В силу этой особости квалифицированная психиатрическая прак­тика в обозримом и, надеюсь, в отдаленном будущем будет сочетать в себе интуитивное восприятие с тонким психопа­тологическим анализом и требовать от врача соответству­ющего уровня и качеств личности. Клиницизм, глубина и сложность собственной душевной структуры психиатра — гарантия, что он не станет придатком схем, классификаций и лабораторных данных.

За прошедшие более ста лет существования концепции шизофрении описаны различные, в том числе сравнитель­но благоприятные варианты ее течения и исхода. Последнее связано с тем, что в рамках шизофрении стали рассматри­ваться биполярные расстройства аффекта, и уже через 25 лет после выделения «раннего слабоумия» Э. Крепелин писал о трудностях его разграничения с маниакально-депрессивным психозом. Потребовались немедленные ответы на вопросы: могут ли быть принципиально совместимы прогредиентность и фазность, находятся ли в каком-нибудь родстве депрессия и эмоциональная тупость, что такое так назы­ваемые смешанные психозы, и какое место они занимают среди других психических заболеваний? Каждый отвечал на эти вопросы по-своему, договоренности среди психиатров не получилось. Все это подготовило почву для появления концепции континуума психозов и для сомнений в суще­ствовании нозологических единиц, в том числе шизофре­нии. Границы ее раздвинулись и стали почти невидимыми. Несмотря на то что любая клинико-теоретическая позиция в психиатрии может быть аргументированно защищена, что любая система взглядов подкрепляется как рациональными соображениями, так и иррациональными впечатлениями, все-таки более предпочтительной представляется концеп­ция шизофрении как эндогенного, прежде всего поражаю­щего личность, процессуального заболевания с достаточно характерной симптоматикой и исходом в единообразный апато-абулический дефект. Без концепции шизофрении как нозологической единицы, являющейся стержнем психиа­трической теории и практики, любые дискуссии о психиа­трической диагностике бессмысленны, рушатся структура учебных программ и само здание психиатрии как науки.

К. Ясперс и К. Шнайдер, имея в виду большие психозы (шизофрению и маниакально-депрессивный психоз), гово­рили о «чистой психиатрии», которая не является такой же ветвью медицины, как соматические болезни, что психиче­ские болезни — это особые формы реагирования человече­ской сущности, и к ним медицинские критерии приложимы не всегда. За этими высказываниями стоит большая право­та, но не надо понимать их слишком упрощенно. И Ясперс, и Шнайдер в своей научно-профессиональной деятель­ности прекрасно сочетали онтологический и клинико­психопатологический подходы к пониманию психических расстройств, в частности шизофрении.

Основатель нозологического направления в психиатрии Э. Крепелин объединил под названием «раннее слабоумие» внешне различные симптомокомплексы (кататонию, ге- бефрению и параноидное слабоумие), полагая стержневым элементом психоза прогредиентное течение, приводящее к единообразному распаду психики. Э. Блейлер, введя по­нятие расщепления психики, усовершенствовал концепцию «раннего слабоумия» и, внедрив термин «шизофрения», изменил название психоза. Полагая бред и галлюцинации вторичной симптоматикой, первичными и главными рас­стройствами при шизофрении Блейлер считал нарушения мышления. Он же обозначил уход больного шизофрени­ей в мир фантазий термином «аутизм». В дальнейшем и вплоть до сегодняшнего дня этим термином обозначаются различные, не сходные по происхождению и клинике пси­хические расстройства — аутистическое мышление, фено­мен инобытия при шизофрении, ранний детский аутизм и др., объединенные лишь признаком нарушения диалога пациента с внешним миром. К. Ясперс предложил разра­ботанный им и Э. Гуссерлем феноменологический метод в качестве ключевого элемента диагностики основного рас­стройства при шизофрении. В основе феноменологическо­го метода лежит воображение. «Воображение важнее, чем знание» (А. Эйнштейн). В психиатрии эрудиция не тожде­ственна квалификации и может сочетаться с диагности­ческой беспомощностью. Высококлассная диагностика, в частности шизофрении, без воображения, способности «представить себе» проблематична. К. Шнайдер вернулся к предпринимавшимся еще до Крепелина попыткам вы­делить наиболее диагностически значимые группы сим­птомов и ввел понятие специфических для шизофрении симптомов первого ранга.

Наличие симптома — всего лишь свидетельство болез­ни. Клиническая или диагностическая значимость симпто­ма заключена в его своеобразии, в его оттенках. Через них являет себя нозологическая сущность. Только в структуре конкретной болезни у конкретного больного симптомы перестают быть описанными в учебнике элементарными, стандартными знаками и признаками болезни и приобре­тают свойственные именно этой болезни характерные чер­ты, становятся индивидуальными переживаниями, частью целого, повторяющей структуру этого целого, содержащей это целое, проявляющее через оттенки и своеобразие свою сущность — нозологическую основу

Опытный врач наряду с психопатологическим анали­зом стремится познать больного не столько по аналогии, сколько по отличию от других, не через подгонку под име­ющийся в сознании шаблон, не через сличение с образцом, а через уподобление себе, через сличение с собой, старает­ся «вчувствоваться» в переживания пациента, использует интроспекцию не только в отношении больного, но при­слушивается к собственным ощущениям, возникающим при общении с больным. Умение вчувствоваться, проник­нуться переживаниями больного опирается на тонкость, сложность и богатство душевной жизни самого врача, ибо «каждый слышит только то, что понимает» (Гете).

По К. Шнайдеру, психопатолог, пользуясь феноменоло­гическим методом, «всегда является одновременно дис­танцированным и участвующим врачом, который не только наблюдает и констатирует признаки болезни, но и делает са­мого себя инструментом исследования, пытается вникнуть в сущность и воспроизвести в себе то, как душевное про­истекает из душевного». Попытка постичь своим «Я» мета­физическое инобытие, в которое погружается «Я» пациента, вчувствоваться в ощущение краха привычной реальности и тайны скрытых значений и смутных угроз нового и понача­лу непонятного мира требует от врача не только профессио­нальных умений, но и готовности к сопереживанию.

В корне неверно представлять себе дело таким образом, что состояние и переживания пациента как-то связаны с истолкованием утраты понятного и привычного или без­защитности и страха перед новым. Сравнение с человеком, оказавшимся на таинственном острове или заблудившим­ся в незнакомом лесу, совершенно некорректно. В лесу ау­кает, ищет дорогу или трясется от страха тот же человек, что собирался с утра за грибами. Переход (или перескок?) в шизофреническое бытие, процесс «отплывания от нормального берега» происходит достаточно быстро, и в ино­бытии пребывает уже новая, преображенная личность, и связанные с ним (преображением) субъективные ощущения не могут быть поняты психологически. Новый мир, новое бытие не противостоит новому «Я», новой личности паци­ента. Они неразделимы. Личность больного шизофрени­ей — часть инобытия и его олицетворение, а «...основное шизофреническое расстройство есть расстройство самого «Я». (А. Кронфельд). Поэтому понятие шизофрении нель­зя подменить ничем другим. Отсюда и сложности в его определении.

В инобытии проявляется шизофренический аутизм. Будучи одним из первичных расстройств, аутизм характери­зует или им характеризуется шизофренический способ су­ществования. Дело не в отсутствии или искажении реакций на окружающее и не в расстройстве мышления по аутисти­ческому типу. То и другое, безусловно, вторично и вполне может аутизму сопутствовать, но рассматривать их в каче­стве составляющих феномен аутизма неверно в принципе. В отличие от аутистического мышления, в истоках аутизма нет места психологически понятным связям. Выявляется он при непосредственном контакте с пациентом. При всей готовности и способности понять другого, при общении с аутичным больным ощущается лишь странность, чуждость, холодность, инопланетарность, недоступная пониманию инакость пребывающего в инобытии «Я» больного.

Логика и психология инобытия ни с чем не сравнимы, и недоступность его для понимания здоровой психикой нуж­но принять как данность. Глупо представлять дело так, что больные шизофренией понимают друг друга лучше. Каждый пребывает в'своем инобытии. Невозможность проникно­вения через стену, ограждающую инобытие больного, яв­ляется неустранимой сущностью, составляющей основу шизофренического психоза. Следует при этом отметить, что, несмотря на отсутствие душевного контакта и ощу­щения партнерства (беседа без собеседника), разговор с аутистом может протекать в русле заданной темы, а его по­ведение внешне выглядеть разумным.

Совпадающая с началом болезни аутистическая транс­формация личностного мира, изменившееся восприятие собственного «Я» и окружающего, наполненного новыми смыслами и скрытыми значениями, переживается как ката­строфа. Это определяет природу и специфику психической жизни при шизофрении на ранней стадии психоза в боль­шей мере, нежели формальная симптоматика в виде рас­стройств мышления, извращенного аффекта и т.п.

Интуитивный подход к пониманию сути шизофрениче­ских расстройств опирается на описанное Г. Рюмке «чув­ство шизофрении», которое не только фиксирует плохой эмоциональный контакт, иную суть мимики и жестов, но и отражает ощущение недоступности другого бытия, других правил отношений с людьми, изменившейся формы суще­ствования в мире. Новое восприятие действительности, иное понимание мотивов поведения других людей и есть следствие изменившейся сути больного, его «самости», то есть онтологических аспектов его существования, опреде­ляющих невозможность критического осмысления, взгляда на себя со стороны.

Современные классификации исключают интуицию из диагностического процесса. Если предположить, что при шизофрении происходит слом основных структур бытия, что само по себе не может быть рационально фиксируемым диагностическим признаком, то отказ от интуитивных под­ходов к диагностике шизофрении кажется преждевремен­ным и спорным, тем более что до настоящего времени не выявлено ни психопатологических симптомов, ни биоло­гических маркеров, специфических для этого заболевания. Кто-то полагает, что в будущем специфические маркеры ши­зофрении будут обнаружены. Другие уверены, что это иллю­зия, и вообще перечеркивают крепелиновскую концепцию шизофрении как отдельной нозологической единицы. Третьи считают предрасположенность к психозам универ­сальным свойством человеческой популяции, что шизо­френия — это генетическое изменение («видовое событие»), связанное с переходом палеоантропа к Homo sapiens, и что шизофрения — это «цена, которую Homo sapiens платит за язык», за способность к речевому общению (Т. Кроу).

Поскольку мостик, соединяющий психику с материаль­ными процессами, пока не обнаружен, психическое остается замкнутым в самом себе и естественнонаучному изучению поддается плохо. Применение методологии соматической медицины к изучению психических болезней в целом и ин­тенсивный поиск соматоза шизофрении в частности не при­вели к ожидаемым результатам. Удручающая скудность этих результатов — залог бесперспективности насильственного внедрения в психиатрическую практику так модного нынче принципа доказательности. «Шизофреническое расстрой­ство располагается в самой психической организации... психические нарушения органической природы не соот­ветствуют феноменологии шизофренического процесса» (М.Блейлер).

Шизофрения — наиболее часто встречающееся забо­левание, практически все аспекты которого — опре­деление, границы, симптоматология, диагностика, исход, прогноз — остаются дискуссионными со времени описания и до сих пор. Клинического определения шизофрении, ко­торое не включало бы в свой состав названий симптомов, не существует. Определения шизофрении, использующие диагностически значимые признаки, логически уязвимы. Попытки дать определение, как известно, приводят к обед­нению предмета определения. Шизофрения плохо поддает­ся рубрификации, поскольку это не только медицинская, но и философская категория, ставящая перед исследователем и врачом вопросы о границах деятельности разума, о сущно­стях, инобытии и пр., ответы на которые лежат вне пределов опыта и опираются на первичную интуицию.

Наличие или отсутствие в клинической картине тех или иных психопатологических феноменов не всегда служат надежной опорой для диагностики, поскольку специфич­ность их далеко не абсолютна. «Почти патогномоничные» прогредиентность и нарастающий дефект не составляют исключения. В основу диагностики шизофрении действую­щей номенклатурой психических болезней положены ра­ционально фиксируемые общие расстройства мышления, восприятия, эмоций и воли, диагностическое значение ко­торых по-разному оценивается психиатрами. Расщеплению психических функций, аутизму как феномену инобытия, особенностям контакта с пациентом, оцениваемым в основ­ном интуитивно, по-видимому, именно по этой причине в МКБ-10 места не нашлось. Следует заметить, что в сим­птоматике шизофрении нет всеобъемлющего и полностью отражающего ее суть признака. Суть шизофрении в сломе самих основ психической жизни, в кардинальных изме­нениях преморбидного «Я», в преображении само- и ми­роощущения пациента, которые, в свою очередь, являются следствием и проявлением первичного сбоя психики, за­ложенного в генетической программе. Нозологический и онтологический подходы к пониманию шизофрении не исключают, а гармонично дополняют друг друга, и особое существование пациента при шизофрении — целостная сущность, составляющая ее контекст, — главное в програм­ме развития болезни.

Следование этой концепции предполагает отказ от тра­диционной медицинской модели, разделяющей болезнь и личность пациента, как это бывает при соматических за­болеваниях, и принятия справедливым положения, что при шизофрении неотвратимо и достаточно быстро про­исходит разрушение ядра личности и замена его шизофре­нической сущностью. Поскольку, таким образом, психиатр имеет дело с больным и его болезнью в одном лице, то сбор субъективного анамнеза становится одним из методов ис­следования и диагностики, требующих от врача высокой квалификации. Оценивая сведения, полученные от паци­ента, нужно учитывать возможность смешивания фактов биографии с патологическими переживаниями, то, как из­менился субъективный мир больного, его отношение к ре­альности и к другим людям, уловить, «почувствовать» эту измененность. Эта фиксируемая врачом и поначалу самим пациентом и, может быть, его близкими «измененность» и есть основное расстройство, то целое, что не выводится из элементов (бреда, галлюцинаций и пр.), то качество, в кото­ром отражена суть болезни. Это знак перехода в инобытие, феномен, не диагностируемый с помощью обычной шкалы вопросов, так же как материальные способы исследова­ния — плохой инструмент для познания душевного мира человека. Инобытие — это не симптом и не источник сим­птомов. Не из них складывается инобытие, и не из-за них оно существует. Инобытие — это интуитивно улавливаемая, не состоящая из частей (симптомов), целостная сущность. Лишь интроспективно, путем самонаблюдения можно «приблизиться к инобытию пациента, попытаться понять, каково ему в его инобытии» (К. Ясперс). И это понимание отнюдь не сводится к психологической понятности.




Тесты для врачей

Наши партнеры