Шизофрения

Примерно то же можно сказать о дереализационно- деперсонализационных переживаниях. В классическом варианте этот синдром предполагает страдание пациента, потребность поделиться своими переживаниями, найти понимание и помощь. Необычные и тягостные ощущения, невозможность описать их простыми словами вынуждают больных прибегать к сложным метафорам и сравнениям, производящим на первый взгляд впечатление вычурности, что может быть истолковано неопытным врачом как ши­зофренический бред. Склонность к рефлексии, опасение, иногда оправданное, что врач может не понять его состоя­ния, заставляют больного многократно повторять в разных выражениях одну и ту же мысль, подыскивая все новые сравнения. Это многословие при формальном подходе к диагностике расценивается нередко как шизофреническое резонерство. Пациент с деперсонализацией (а это обычно душевно тонкие, сложные личности) улавливает снижение к себе профессионального интереса «определившегося с диа­гнозом» доктора. За этим может последовать разочарование и реальная потеря контакта с лечащим врачом. В описаниях деперсонализации при шизофрении доминируют не утрата чувственного компонента, а отчуждение и автоматизация психических актов, приближающиеся к синдрому психиче­ского автоматизма. Новизна телесных ощущений не столь­ко в снижении интенсивности или даже утрате ощущений, сколько в их необычности, а перемены в окружающем, как правило, касаются не столько облика внешнего мира, сколь­ко странности происходящего. Диагностическая оценка любой симптоматики, в том числе навязчивостей и депер­сонализации, обязательно должна учитывать контекст, в ко­тором эта симптоматика выступает.

Возникает естественный вопрос: в какой мере психопато­логический феномен может изменяться при различных психических расстройствах и правомерно ли использование его привычного названия, если, выступая в рамках конкрет­ного психического заболевания, он утрачивает свои корне­вые свойства? Как быть? Можно исходить из того, что опора на определение симптома, данное при его описании, непро­дуктивна, поскольку вынуждает изобретать новые обозна­чения для в чем-то или внешне похожих на него феноменов. Другая позиция в том, что отказ от следования классиче­ским определениям ведет к утрате диагностических опор в принципе и не способствует конструктивному диалогу между специалистами.

Психические заболевания отнюдь не являются дисгар­моническими хаотическими структурами. Психоз — это гармоническое образование, в котором стержневая и фа­культативная симптоматика представлена в единстве и на­ходится в родственных отношениях. Аутизм не сочетается с расстройствами памяти, витальной депрессии не свойствен­ны идеи величия, анэтическая личность не будет терзаться идеями виновности. Психозы, и в том числе шизофрения, — это, в основном, генетически детерминированные и органи­зованные устойчивые системы, вполне самодостаточные и закрытые для чуждой, не свойственной им симптоматики. Возникновение, симптоматика и характер течения психозов запрограммированы, подчиняются внутренним закономер­ностям, а связь с окружающей реальностью ограничивается не более чем сюжетной канвой.

Поскольку настоящие навязчивости и деперсонализация предполагают сохранность ядра личности, то остается при­нять, что для шизофрении эти симптомы — «далекие род­ственники». В противном случае нужно пересматривать саму концепцию шизофрении как болезни, тотально по­ражающей личность и не оставляющей возможности под­няться над психозом, отщепить психические расстройства и критически их осмыслить. В связи с тем, что для возник­новения навязчивостей и деперсонализации необходима способность пациента к рефлексии, самонаблюдению и са­моотчету, тем более мала вероятность их появления у детей.

Первые проявления психического заболевания вниматель­ная мать заметит достаточно быстро. В общении с ребенком она начинает испытывать определенный дискомфорт. Ее смущают неожиданность и непонятность поступков. Она не встречает ожидаемых нежности и теплоты, ее пугают «бес­тактный» смех, необъяснимые гнев и агрессивность, ничем не мотивированная боязнь знакомых вещей и привычных ситуаций. Явно снижается интерес к окружающему миру, игра становится бедной и стереотипной, могут измениться тональность голоса и соразмерность голосовых модуляций. Слова наполняются новым символическим смыслом, появ­ляются неологизмы. Рисунок упрощается до пачкотни.

Стержневой синдром детской шизофрении — аутизм. Но под этим термином понимают не всегда одно и то же. Для одних аутизм — это замкнутость, для других — по­гружение в далекий от реальности мир, для третьих — не­возможность контактов. Вероятно, правы те, кто считает, что аутизм — это существование в ином измерении, в иной плоскости бытия, что сопровождается иным, новым вос­приятием реальности, разрушением прежних потребностей и, соответственно, иным качеством контактов с окружени­ем. Глубокая интраверсия с несложными патологическими переживаниями (подозрительность, страхи, фантазии) до­полняет картину.

Существует ошибочное мнение, что детскую шизофре­нию трудно диагностировать, так как наблюдающиеся при ней дурашливость, гримасничанье вообще свойственны детям. Когда дурачится и гримасничает здоровый ребенок, всегда видно, почему он это делает. Поведение же и мимика маленького шизофреника не могут быть рационально поня­ты и объяснены, как и все его побуждения. На всем лежит печать непонятности. Старые авторы отмечали, что у де­тей, больных шизофренией, все психические функции «тро­нуты», на всем «печать болезни». Именно аутизм вместе с дезинтеграцией, разобщением психической жизни, рас­стройством единства, сцепления всех психических функций определяют невозможность их эффективного использо­вания и, в конечном итоге, клиническую картину. Течение болезни, как правило, непрерывное и достаточно быстро приводящее к именно шизофреническому дефекту.

В происхождении шизофрении несомненна роль наслед­ственности. Накопление шизофрении в семьях больных коррелирует с увеличением степени родства. Механизм ма­нифестации психоза неясен; роль экзогенных, в том числе психогенных, факторов в реализации и развитии шизофре­нического психоза трудно подтвердить, так же как и опро­вергнуть, но преувеличивать ее, видимо, не стоит. Трудно себе представить, чтобы такие глубинные сущности, как шизофрения, даже в малой степени зависели от любых си­туационных воздействий (смены погоды или распада семьи, соматических болезней или гормональной перестройки). Время начала болезни, скорее всего, наподобие часового механизма заложено в генетической программе.

Симптоматология детской шизофрении не может считать­ся до конца разработанной. Диагностическая значимость психопатологических феноменов и даже принадлежность их к шизофрении неоднозначно оцениваются разными ав­торами. Тенденция рассматривать в рамках шизофрении помимо симптомов первого ранга практически всю описан­ную в учебниках психиатрии патологию (депрессии и на­вязчивости, деперсонализацию и патологические фантазии, нарушения сознания и обманы восприятия, биполярные аффективные, неврозо- и психопатоподобные расстройства и т.д.) размывает ее границы как нозологической структуры. Не будучи специфичными, тем более патогномоничными для шизофрении, любые психопатологические феномены приобретают диагностическое значение только благодаря своеобразию, которым наделяет эти феномены шизофрени­ческая сущность.