Удушье как крайняя степень дыхательной недостаточности относится к угрожающим жизни состояниям. Поэтому уже при первом врачебном обследовании проводится дифференциальная диагностика по основным нозологическим формам, сопровождающимся острой дыхательной недостаточностью. При этом показано проведение срочных диагностических исследований, например, на стадии поступления в стационар — ЭКГ, рентген легких. При жалобах на приступы одышки их анализ проводится по тому же принципу. Если при этом не требуется оказание неотложной помощи, назначаются плановые исследования.
К главным признакам, которые должны быть обязательно оценены (по принципу наличие/отсутствие) относятся:
внезапность развития удушья (одышки), характер одышки преимущественно инспираторный или экспираторный, стридорозное дыхание или свистящие хрипы слышные на расстоянии цианоз (диффузный или акроцианоз), вздутие шейных вен, отечность лица, бледность кожных покровов ортопноэ
- болевой синдром (боль в груди), его выраженность и связь с одышкой, уровнем ДД; патологические аускультативные и перкуторные
- феномены легких (влажные или сухие хрипы, отсутствие дыхательных шумов, притупление перкуторного звука или тимпанит)
- сердечно-сосудистые функциональные нарушения — изменения ДЦ, ЧСС, аритмия сердца, ритм галопа, акцент II тона над легочной артерией
- признаки острого ИМ или другого тяжелого заболевания сердца, острого легочного сердца, пароксизмальной тахиаритмии (срочная ЭКГ)
- отсутствие легочного рисунка и визуализация висцеральной плевры на стороне поражения, смещение средостения в противоположную сторону, расширение тени аорты (срочная рентгенография органов грудной клетки при подозрении на спонтанный пневматоракс, расслаивающую аневризму аорты)
- анамнестические данные (насколько позволяет ситуация)
В типичных случаях диагностика одышки (удушья) обычно не затруднительна. При менее выраженной клинической симптоматике она может оказаться сложной, например, при подостром и рецидивирущем течении ТЭЛА, когда имеют место нарастающий легочный тромбоз или повторные эмболии мелких ветвей легочной артерии, или при сочетании ХОЗЛ и заболевания сердца. Одышка довольно типичный симптом при расслаивающей аневризме аорты, диагностика которой из-за сходства клинической картины с инфарктом миокарда может быть затруднительной. Обследование больного в таких случаях должно быть объемным: рентгенография грудной клетки, ЭКГ в динамике, ЭхоКГ, НЬ и Ht в динамике, газовый состав крови и КЩС, ферменты крови (маркеры повреждения миокарда) и др. При тяжелом течении основного заболевания полное обследование необходимо также для выбора правильной тактики лечения (кислородотерапия, ИВЛ, тромболитическая терапия, экстренная операция и др.). Планирование исследований в каждом конкретном случае, конечно, зависит от предполагаемого диагноза. Если нельзя исключить заболевание сердца, необходимый объем исследований может включать в себя: ЭКГ, ЭхоКГ, рентген грудной клетки, реже проба с физической нагрузкой. Если происхождение одышки неясно, показано исследование функции внешнего дыхания.
Инструментальные исследования при синдроме одышка (удушье Рентгенологическое исследование — наибольшее значение имеет диагностике спонтанного пневмоторакса, РДСВ, хронических обструктивных заболеваний легких, кардиогенного отека легких, расслаивающей аневризмы аорты, ТЭЛА.
ЭКГ — при заболеваниях сердца и легочном сердце выявляются типичные или неспецифические изменения; исследование наиболее информативно при диагностике острого инфаркта миокарда, парок-сизмальных нарушений ритма, массивной тромбоэмболии легочной артерии.
Эхокардиография — показана при наличии или подозрении на заболевание сердца, включая легочное сердце, а также во всех неясных случаях, когда есть необходимость установить причину одышки и провести дифференциальный диагноз; метод позволяет установить наличие органического поражения сердца, сердечной недостаточности, перегрузки отделов сердца, шунтирования крови и т. д .В большинстве случаев данные, полученные с помощью указанных исследований, позволяют положительно решить вопрос о происхождении одышки. Однако нередко требуется проведение дополнительных исследований.
Дополнительные исследования
Тест с физической нагрузкой — позволяет воспроизвести и диагностировать одышку или подобное ощущение как эквивалент ангинозной боли, обусловленные ишемией миокарда, или одышку на ранних стадиях сердечной недостаточности, и, возможно, помочь в диагностике психогенной одышки.
Холтеровское мониторирование ЭКГ — необходимо назначать при ночных приступах одышки с целью диагностики ишемии миокарда и пароксизмальных нарушений ритма сердца как возможных ее причин.
Суточное мониторирование АД— показано при ночных приступах одышки у больных АГ и сердечной недостаточностью в связи с возможным ночным повышением АД или у больных ИБС, у которых коронарные атаки могут развиваться в связи с возросшей нагрузкой давлением или, наоборот, на фоне гипотензии, например, вследствие неадекватной антигипертензивной терапии.
Исследование функции внешнего дыхания — целесообразно проведение при подозрении на обсруктивное заболевание легких или в неясных случаях, в том числе с целью диагностики психогенной одышки.
Определение газового состава крови
При наличии клинических проявлений ОДН обязательным диагностическим тестом является определение газового состава крови. Признаком гиперкапнической дыхательной недостаточности является увеличение парциального давления двуокиси углерода (РаС2) более 50мм рт. ст. Это сопровождается снижением рН крови вследствие респираторного ацидоза. При гипоксической дыхательной недостаточности уменьшается артериальное парциальное давление кислорода (Ра2) ниже 60мм рт. ст. В таких случаях при заболеваниях легких и дыхательных путей и отеке легких, а также при неэффективности начальной терапии кислородом (Ра2 не превышает 55—60мм рт. ст.) средством выбора является ИВЛ. Показанием для интубации трахеи и ИВЛ является также стридорозное дыхание при обструкции дыхательных путей.
