Поиск по сайту
- Вы здесь:
-
Главная
-
История
-
Великие медицинские открытия
-
book
-
Детская и подростковая психология
- Шизофрения
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Шизофрения
- Категория: Шизофрения
Шизофрения — наиболее часто встречающееся заболевание, практически все аспекты которого — определение, границы, симптоматология, диагностика, исход, прогноз — остаются дискуссионными со времени описания и до сих пор. Клинического определения шизофрении, которое не включало бы в свой состав названий симптомов, не существует. Определения шизофрении, использующие диагностически значимые признаки, логически уязвимы. Попытки дать определение, как известно, приводят к обеднению предмета определения. Шизофрения плохо поддается рубрификации, поскольку это не только медицинская, но и философская категория, ставящая перед исследователем и врачом вопросы о границах деятельности разума, о сущностях, инобытии и пр., ответы на которые лежат вне пределов опыта и опираются на первичную интуицию.
Наличие или отсутствие в клинической картине тех или иных психопатологических феноменов не всегда служат надежной опорой для диагностики, поскольку специфичность их далеко не абсолютна. «Почти патогномоничные» прогредиентность и нарастающий дефект не составляют исключения. В основу диагностики шизофрении действующей номенклатурой психических болезней положены рационально фиксируемые общие расстройства мышления, восприятия, эмоций и воли, диагностическое значение которых по-разному оценивается психиатрами. Расщеплению психических функций, аутизму как феномену инобытия, особенностям контакта с пациентом, оцениваемым в основном интуитивно, по-видимому, именно по этой причине в МКБ-10 места не нашлось. Следует заметить, что в симптоматике шизофрении нет всеобъемлющего и полностью отражающего ее суть признака. Суть шизофрении в сломе самих основ психической жизни, в кардинальных изменениях преморбидного «Я», в преображении само- и мироощущения пациента, которые, в свою очередь, являются следствием и проявлением первичного сбоя психики, заложенного в генетической программе. Нозологический и онтологический подходы к пониманию шизофрении не исключают, а гармонично дополняют друг друга, и особое существование пациента при шизофрении — целостная сущность, составляющая ее контекст, — главное в программе развития болезни.
Следование этой концепции предполагает отказ от традиционной медицинской модели, разделяющей болезнь и личность пациента, как это бывает при соматических заболеваниях, и принятия справедливым положения, что при шизофрении неотвратимо и достаточно быстро происходит разрушение ядра личности и замена его шизофренической сущностью. Поскольку, таким образом, психиатр имеет дело с больным и его болезнью в одном лице, то сбор субъективного анамнеза становится одним из методов исследования и диагностики, требующих от врача высокой квалификации. Оценивая сведения, полученные от пациента, нужно учитывать возможность смешивания фактов биографии с патологическими переживаниями, то, как изменился субъективный мир больного, его отношение к реальности и к другим людям, уловить, «почувствовать» эту измененность. Эта фиксируемая врачом и поначалу самим пациентом и, может быть, его близкими «измененность» и есть основное расстройство, то целое, что не выводится из элементов (бреда, галлюцинаций и пр.), то качество, в котором отражена суть болезни. Это знак перехода в инобытие, феномен, не диагностируемый с помощью обычной шкалы вопросов, так же как материальные способы исследования — плохой инструмент для познания душевного мира человека. Инобытие — это не симптом и не источник симптомов. Не из них складывается инобытие, и не из-за них оно существует. Инобытие — это интуитивно улавливаемая, не состоящая из частей (симптомов), целостная сущность. Лишь интроспективно, путем самонаблюдения можно «приблизиться к инобытию пациента, попытаться понять, каково ему в его инобытии» (К. Ясперс). И это понимание отнюдь не сводится к психологической понятности.
- Категория: Шизофрения
В инобытии проявляется шизофренический аутизм. Будучи одним из первичных расстройств, аутизм характеризует или им характеризуется шизофренический способ существования. Дело не в отсутствии или искажении реакций на окружающее и не в расстройстве мышления по аутистическому типу. То и другое, безусловно, вторично и вполне может аутизму сопутствовать, но рассматривать их в качестве составляющих феномен аутизма неверно в принципе. В отличие от аутистического мышления, в истоках аутизма нет места психологически понятным связям. Выявляется он при непосредственном контакте с пациентом. При всей готовности и способности понять другого, при общении с аутичным больным ощущается лишь странность, чуждость, холодность, инопланетарность, недоступная пониманию инакость пребывающего в инобытии «Я» больного.
Логика и психология инобытия ни с чем не сравнимы, и недоступность его для понимания здоровой психикой нужно принять как данность. Глупо представлять дело так, что больные шизофренией понимают друг друга лучше. Каждый пребывает в'своем инобытии. Невозможность проникновения через стену, ограждающую инобытие больного, является неустранимой сущностью, составляющей основу шизофренического психоза. Следует при этом отметить, что, несмотря на отсутствие душевного контакта и ощущения партнерства (беседа без собеседника), разговор с аутистом может протекать в русле заданной темы, а его поведение внешне выглядеть разумным.
Совпадающая с началом болезни аутистическая трансформация личностного мира, изменившееся восприятие собственного «Я» и окружающего, наполненного новыми смыслами и скрытыми значениями, переживается как катастрофа. Это определяет природу и специфику психической жизни при шизофрении на ранней стадии психоза в большей мере, нежели формальная симптоматика в виде расстройств мышления, извращенного аффекта и т.п.
Интуитивный подход к пониманию сути шизофренических расстройств опирается на описанное Г. Рюмке «чувство шизофрении», которое не только фиксирует плохой эмоциональный контакт, иную суть мимики и жестов, но и отражает ощущение недоступности другого бытия, других правил отношений с людьми, изменившейся формы существования в мире. Новое восприятие действительности, иное понимание мотивов поведения других людей и есть следствие изменившейся сути больного, его «самости», то есть онтологических аспектов его существования, определяющих невозможность критического осмысления, взгляда на себя со стороны.
Современные классификации исключают интуицию из диагностического процесса. Если предположить, что при шизофрении происходит слом основных структур бытия, что само по себе не может быть рационально фиксируемым диагностическим признаком, то отказ от интуитивных подходов к диагностике шизофрении кажется преждевременным и спорным, тем более что до настоящего времени не выявлено ни психопатологических симптомов, ни биологических маркеров, специфических для этого заболевания. Кто-то полагает, что в будущем специфические маркеры шизофрении будут обнаружены. Другие уверены, что это иллюзия, и вообще перечеркивают крепелиновскую концепцию шизофрении как отдельной нозологической единицы. Третьи считают предрасположенность к психозам универсальным свойством человеческой популяции, что шизофрения — это генетическое изменение («видовое событие»), связанное с переходом палеоантропа к Homo sapiens, и что шизофрения — это «цена, которую Homo sapiens платит за язык», за способность к речевому общению (Т. Кроу).
Поскольку мостик, соединяющий психику с материальными процессами, пока не обнаружен, психическое остается замкнутым в самом себе и естественнонаучному изучению поддается плохо. Применение методологии соматической медицины к изучению психических болезней в целом и интенсивный поиск соматоза шизофрении в частности не привели к ожидаемым результатам. Удручающая скудность этих результатов — залог бесперспективности насильственного внедрения в психиатрическую практику так модного нынче принципа доказательности. «Шизофреническое расстройство располагается в самой психической организации... психические нарушения органической природы не соответствуют феноменологии шизофренического процесса» (М.Блейлер).
- Категория: Шизофрения
Наши гениальные предшественники благодаря таланту и непредвзятости в море психических расстройств искали и находили закономерности и взаимосвязи, структурировали и гармонизировали психиатрию как научную дисциплину. Бездумное применение диагностических критериев МКБ-10, культивирующих шаблонное мышление, игнорирующих и тонкий психопатологический анализ, и интуитивнофеноменологический подход в восприятии пациента, лишает каждодневную практику психиатра интеллектуальной и эмоциональной наполненности, а саму профессию делает скучной. Это вдвойне печально, поскольку при существующей тенденции дробления медицины на субспециальности, изучающие отдельные органы, психиатрия остается единственной, традиционно сохраняющей интерес к больному как к личности. Сегодня, следуя рекомендациям МКБ- 10, мы оказываемся ближе к подходам, существовавшим до Э. Крепелина, то есть к синдромологической парадигме.
В связи со спецификой изучаемого материала психиатрия всегда занимала и занимает в медицине особое место. В силу этой особости квалифицированная психиатрическая практика в обозримом и, надеюсь, в отдаленном будущем будет сочетать в себе интуитивное восприятие с тонким психопатологическим анализом и требовать от врача соответствующего уровня и качеств личности. Клиницизм, глубина и сложность собственной душевной структуры психиатра — гарантия, что он не станет придатком схем, классификаций и лабораторных данных.
За прошедшие более ста лет существования концепции шизофрении описаны различные, в том числе сравнительно благоприятные варианты ее течения и исхода. Последнее связано с тем, что в рамках шизофрении стали рассматриваться биполярные расстройства аффекта, и уже через 25 лет после выделения «раннего слабоумия» Э. Крепелин писал о трудностях его разграничения с маниакально-депрессивным психозом. Потребовались немедленные ответы на вопросы: могут ли быть принципиально совместимы прогредиентность и фазность, находятся ли в каком-нибудь родстве депрессия и эмоциональная тупость, что такое так называемые смешанные психозы, и какое место они занимают среди других психических заболеваний? Каждый отвечал на эти вопросы по-своему, договоренности среди психиатров не получилось. Все это подготовило почву для появления концепции континуума психозов и для сомнений в существовании нозологических единиц, в том числе шизофрении. Границы ее раздвинулись и стали почти невидимыми. Несмотря на то что любая клинико-теоретическая позиция в психиатрии может быть аргументированно защищена, что любая система взглядов подкрепляется как рациональными соображениями, так и иррациональными впечатлениями, все-таки более предпочтительной представляется концепция шизофрении как эндогенного, прежде всего поражающего личность, процессуального заболевания с достаточно характерной симптоматикой и исходом в единообразный апато-абулический дефект. Без концепции шизофрении как нозологической единицы, являющейся стержнем психиатрической теории и практики, любые дискуссии о психиатрической диагностике бессмысленны, рушатся структура учебных программ и само здание психиатрии как науки.
- Категория: Шизофрения
К. Ясперс и К. Шнайдер, имея в виду большие психозы (шизофрению и маниакально-депрессивный психоз), говорили о «чистой психиатрии», которая не является такой же ветвью медицины, как соматические болезни, что психические болезни — это особые формы реагирования человеческой сущности, и к ним медицинские критерии приложимы не всегда. За этими высказываниями стоит большая правота, но не надо понимать их слишком упрощенно. И Ясперс, и Шнайдер в своей научно-профессиональной деятельности прекрасно сочетали онтологический и клиникопсихопатологический подходы к пониманию психических расстройств, в частности шизофрении.
Основатель нозологического направления в психиатрии Э. Крепелин объединил под названием «раннее слабоумие» внешне различные симптомокомплексы (кататонию, ге- бефрению и параноидное слабоумие), полагая стержневым элементом психоза прогредиентное течение, приводящее к единообразному распаду психики. Э. Блейлер, введя понятие расщепления психики, усовершенствовал концепцию «раннего слабоумия» и, внедрив термин «шизофрения», изменил название психоза. Полагая бред и галлюцинации вторичной симптоматикой, первичными и главными расстройствами при шизофрении Блейлер считал нарушения мышления. Он же обозначил уход больного шизофренией в мир фантазий термином «аутизм». В дальнейшем и вплоть до сегодняшнего дня этим термином обозначаются различные, не сходные по происхождению и клинике психические расстройства — аутистическое мышление, феномен инобытия при шизофрении, ранний детский аутизм и др., объединенные лишь признаком нарушения диалога пациента с внешним миром. К. Ясперс предложил разработанный им и Э. Гуссерлем феноменологический метод в качестве ключевого элемента диагностики основного расстройства при шизофрении. В основе феноменологического метода лежит воображение. «Воображение важнее, чем знание» (А. Эйнштейн). В психиатрии эрудиция не тождественна квалификации и может сочетаться с диагностической беспомощностью. Высококлассная диагностика, в частности шизофрении, без воображения, способности «представить себе» проблематична. К. Шнайдер вернулся к предпринимавшимся еще до Крепелина попыткам выделить наиболее диагностически значимые группы симптомов и ввел понятие специфических для шизофрении симптомов первого ранга.
Наличие симптома — всего лишь свидетельство болезни. Клиническая или диагностическая значимость симптома заключена в его своеобразии, в его оттенках. Через них являет себя нозологическая сущность. Только в структуре конкретной болезни у конкретного больного симптомы перестают быть описанными в учебнике элементарными, стандартными знаками и признаками болезни и приобретают свойственные именно этой болезни характерные черты, становятся индивидуальными переживаниями, частью целого, повторяющей структуру этого целого, содержащей это целое, проявляющее через оттенки и своеобразие свою сущность — нозологическую основу
Опытный врач наряду с психопатологическим анализом стремится познать больного не столько по аналогии, сколько по отличию от других, не через подгонку под имеющийся в сознании шаблон, не через сличение с образцом, а через уподобление себе, через сличение с собой, старается «вчувствоваться» в переживания пациента, использует интроспекцию не только в отношении больного, но прислушивается к собственным ощущениям, возникающим при общении с больным. Умение вчувствоваться, проникнуться переживаниями больного опирается на тонкость, сложность и богатство душевной жизни самого врача, ибо «каждый слышит только то, что понимает» (Гете).
По К. Шнайдеру, психопатолог, пользуясь феноменологическим методом, «всегда является одновременно дистанцированным и участвующим врачом, который не только наблюдает и констатирует признаки болезни, но и делает самого себя инструментом исследования, пытается вникнуть в сущность и воспроизвести в себе то, как душевное проистекает из душевного». Попытка постичь своим «Я» метафизическое инобытие, в которое погружается «Я» пациента, вчувствоваться в ощущение краха привычной реальности и тайны скрытых значений и смутных угроз нового и поначалу непонятного мира требует от врача не только профессиональных умений, но и готовности к сопереживанию.
В корне неверно представлять себе дело таким образом, что состояние и переживания пациента как-то связаны с истолкованием утраты понятного и привычного или беззащитности и страха перед новым. Сравнение с человеком, оказавшимся на таинственном острове или заблудившимся в незнакомом лесу, совершенно некорректно. В лесу аукает, ищет дорогу или трясется от страха тот же человек, что собирался с утра за грибами. Переход (или перескок?) в шизофреническое бытие, процесс «отплывания от нормального берега» происходит достаточно быстро, и в инобытии пребывает уже новая, преображенная личность, и связанные с ним (преображением) субъективные ощущения не могут быть поняты психологически. Новый мир, новое бытие не противостоит новому «Я», новой личности пациента. Они неразделимы. Личность больного шизофренией — часть инобытия и его олицетворение, а «...основное шизофреническое расстройство есть расстройство самого «Я». (А. Кронфельд). Поэтому понятие шизофрении нельзя подменить ничем другим. Отсюда и сложности в его определении.
- Категория: Шизофрения
Проблемы шизофрении у детей включают в себя все свойственные шизофрении взрослых и специфические для детского возраста особенности. До настоящего времени подвергаются сомнению как существование шизофрении в качестве нозологической формы вообще, так и возможность ее у детей в принципе. Среди исследователей нет единства взглядов на причины и сущность психических расстройств при шизофрении у детей, на возраст начала болезни, симптоматологию, диагностику, особенности течения, значение средовых влияний и качество исхода. Само понятие «детская шизофрения» не имеет единого толкования. Что это? Отдельная болезнь или то же заболевание, что у взрослых, но переносимое в детстве с особенностями, свойственными возрасту? Одни исследователи трактуют шизофрению как эндогенный психоз с исключительно прогредиентным течением и строго определенным комплексом симптомов, другие включают в ее рамки практически все психические расстройства, сцепленные с задержкой развития. Понятно, что первая концепция сужает рамки шизофрении, а вторая способствует непомерному расширению ее границ.
В отсутствие патогномоничных биологических признаков диагностическая концепция шизофрении могла бы быть основана на временной договоренности. Примером такой договоренности по разным причинам, в том числе и вышеназванным, не стала МКБ-10. В результате степень верифицированности диагноза зависит от диагностических критериев, которые считает более надежными врач-практик.
К приверженцам сдержанной диагностики шизофрении у детей следует отнести Й. Лутца, который внес в диагностический процесс следующие критерии: обязателен период нормального развития, шизофрения — заболевание эндогенное, «свободное в своем происхождении от подозрений на энцефалит или психогению», наступающее не ранее трех лет, всегда с плохим прогнозом — сравнительно быстрой эволюцией к дефекту. Это достаточно жесткие критерии, но они со всей определенностью устанавливают бесспорность существования у детей крепелиновской деменции и ее пределы. Тенденцию к сужению рамок шизофрении поддерживали немецкие и французские авторы. Англо-американская школа в целом понимает шизофрению у детей более широко и существенно раздвигает ее границы.
Несмотря на своеобразие протекания шизофрении в детском возрасте, сходство симптоматики, течения, конечных состояний говорит в пользу единства шизофрении у взрослых и детей.
Исследователи шизофрении предшествовавших поколений писали о противоположности психики ребенка с характерными для нее непосредственностью, общительностью и жизнерадостностью и шизофренической психики с утратой таковых.
