По данным многих авторов (В.А. Аграненко и др. [6, 93], А.Г. Башлай [14], М.А. Умнова [111,112], СИ. Донсков [41], Л.С. Бирюкова [19], Н.В. Минеева [78], В.М. Нерсисян [83], А.А. Рагимов и Н.Г. Дашкова [91, 92], MoUison и соавт. [476]), около 50% случаев постгрансфузионных осложнений и примерно 80% случа­ев гемолитической болезни новорожденных обусловлены Rh (Р)-разновидностью резус-фактора. В силу этого людей (потенциальных реципиентов) делят на резус-положительных и резус-отрицательных по наличию в их эритроцитах именно этой разновидности резус-антигена. Тех, у кого антиген D присутствует, относят к резус-положительным, а тех, у кого он отсутствует, - к резус-отрицательным.

Иной подход используют при оценке резус-принадлежности доноров. В том случае, если донор содержит одну из трех разновидностей резус-анти­гена [Rh_o (D), rh' (С) или rh" (E)] его причисляют к резус-положительным. Соответственно резус-отрицательными донорами считают только тех лиц, в эритроцитах которых нет ни одной из указанных разновидностей. Такое разде­ление доноров на резус-положительных и резус-отрицательных позволяет ис­ключить возможность сенсибилизации реципиента к резус-фактору при пере­ливании компонентов крови и тем самым в значительной степени снизить риск посттрансфузионных осложнений.

Разновидности rh' (С) и rh" (E) редко присутствуют в эритроцитах по отдельно­сти. По данным М.А. Умновой и P.M. Уринсон [116], лица, в эритроцитах которых содержится только rh' (С), встречаются в 2,14 % случаев; rh" (Е)-разновидность - в 0,27 %; сочетание rh' (С) и rh" (E) - в 0,08 % случаев. В подавляющем большинстве случаев (более чем в 95 %) эти разновидности представлены в эритроцитах в ком­бинации с Rh_o (D)-aHrnreHOM, поэтому в повседневной практике у реципиентов и в большинстве случаев у доноров определяют только Rh (В)-разновидность, есте­ственно, если группа крови донора и реципиента совпадает.

Пациентам Rh- переливают эритроциты Rh-. Переливание крови Rh+ и ее компонентов реципиентам Rh- не практикуется из-за высокой иммуногенности фактора D. Если реципиенту Rh- перелили кровь Rh+, перелитые эритроциты приживутся нормально и выполнят свою лечебную заместительную функцию. Однако, как показывает практика, около 80 % пациентов Rh-, получивших 1-2 дозы эритроцитов Rh+, образуют анти-Б-антитела, которые при последующей трансфузии эритроцитов Rh+ вызывают острый гемолиз.

Поскольку эритроциты Rh+, однократно перелитые лицам Rh-, нормаль­но приживают, возникает вопрос: почему кровь Rh+ не используют для пер­вой трансфузии реципиентам Rh-, и далее, если у реципиента образовались анти-Б-антитела, его не переводят на трансфузии крови Rh-? Вопрос далеко не праздный, поскольку дефицит крови Rh- возникает повсеместно. Issitt и Anstee [374], всесторонне проанализировавшие этот аспект, приводят следующие аргу­менты в пользу того, почему нельзя переливать кровь Rh+ пациентам Rh-.

Во-первых, если анти-Б-антитела образовались у женщины, они могут вызвать помимо постгрансфузионного осложнения гемолитическую болезнь новорожден­ного. Как установили Т.А. Ичаловская [62], Giblett [299] и другие авторы, дети с ге­молитической болезнью новорожденных, как правило, рождаются у матерей Rh-, имеющих анти-Б-антитела в сыворотке. Самая тяжелая форма гемолитической бо­лезни, приводящая к внутриутробной смерти плода, чаще всего обусловлена анти-D-антителами, которые нередко комбинируются с антителами к факторам С, Е и G системы резус. Женщины Rh-, иммунизированные D-антигеном вследствие транс­фузий крови Rh+, часто оказываются неспособными родить живого ребенка.

Во-вторых, после первой трансфузии крови Rh+ реципиенту Rh- имеется 80 % вероятности того, что из-за наступившей сенсибилизации при следующей трансфузии ему может быть перелита только кровь Rh-. Нельзя искусственно ставить реципиента Rh- в критическую ситуацию, когда для спасения жизни он не сможет получить кровь Rh+, если вдруг не окажется крови Rh-.

В-третьих, трудно быть абсолютно уверенным, что человек Rh- без резус-антител в сыворотке никогда раньше не получал компонентов крови Rh+. Применение крови Rh+ для лечения лиц Rh- может остаться для них незаме­ченным, например внутримышечная гемотерапия в детском возрасте. У реци­пиента, имеющего анти-Б-антитела на грани выявления (незавершенный ан-тителогенез), высока вероятность отсроченной посттрансфузионной гемоли­тической реакции. Известны примеры, когда женщины Rh-, родившие ребен­ка Rh+, дали первичный иммунный ответ на Б-антиген и, хотя анти-Б-антитела в их сыворотке на момент трансфузии не выявлялись, переливание крови Rh+ привело ко вторичной иммунизации и отсроченной трансфузионной реакции. Классические случаи такого типа описаны Mollison и соавт. [476].

К аргументам против применения крови Rh+ для переливания реципиен­там Rh- можно добавить существование так называемых спонтанных резус-антител у лиц, никогда не контактировавших с кровью Rh+ и ее компонентами Ijple имевших беременностей. Эти антитела редки и значение их в трансфузио-1богии прямо не доказано, однако можно полагать, что их присутствие так или иначе способствует ускоренному разрушению перелитых эритроцитов и снижа­ет лечебный эффект трансфузии.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на запрет переливания крови Rh+ ре­ципиентам Rh-, в исключительных случаях такая трансфузия оправдана. Если нет донорской крови Rh-, перелитые эритроциты Rh+ нормально функцио­нируют в кровяном русле реципиента Rh-, у которого еще нет анти-Б-антител. Неиммунизированному пациенту Rh- можно перелить кровь Rh+ по жизнен­ным показаниям при отсутствии крови Rh- и невозможности получить ее в бли­жайшее время. Следует также учитывать, что в ситуации, требующей массивной трансфузии, перелитые эритроциты теряются с кровотечением. Если кровь Rh-имеется в ограниченном количестве, а неиммунизированному D-антигеном па­циенту требуется массивная трансфузия, ее можно начать с крови Rh+, сохранив запас крови Rh- для последующих трансфузий курируемому пациенту и другим больным, нуждающимся в переливании резус-отрицательной крови: новорож­денным с гемолитической болезнью, родильницам, имеющим анти-О-антитела, резус-отрицательным девушкам и молодым женщинам.

Вместе с тем отсутствие крови Rh- не может служить оправданием от­каза от попыток организовать ее получение. Решение о переливании резус-положительной крови резус-отрицательному пациенту не должно приниматься с легкостью и его необходимо убедительно аргументировать.

Несмотря на существующее в трансфузиологии правило переливать кровь, идентичную по антигену D (D- —> D-; D+ —> D+), трансфузия D- —kD+ в слу­чае дефицита крови Rh+ не может рассматриваться как серьезное нарушение. Лица Rh+, так же как и Rh-, содержат антигены с и е, за исключением гомози­гот С/С и Е/Е, частота которых, однако, не столь велика, как гетерозигот С/с и Е/е. в связи с этим многие пары донор - реципиент при трансфузии D- —> D+ являются идентичными по с и е, а неидентичные комбинации крайне редко при­водят к аллоиммунизации, поскольку антигены сие обладают несоизмеримо меньшей иммуногенной активностью по сравнению с антигеном D. Кроме того, минорные антигены резус - С, C^w, E, с и е - имеют высокую степень гомоло­гии, и антитела к этим антигенам встречаются реже, чем к антигену D.

Изложенное положение, однако, не следует рассматривать как призыв пере­ливать реципиентам Rh+ кровь Rh-. Напротив, современная трансфузиологи-ческая доктрина основывается на принципе: переливать кровь, идентичную по максимальному числу антигенных факторов.

Аллоиммунизация лиц Rh- антигеном D может происходить не только при переливании эритроцитов. Концентраты тромбоцитов из крови доноров Rh+ могут также стимулировать продукцию анти-Б-антител у реципиентов Rh-, од­нако не за счет тромбоцитов, которые не содержат D-антигена, а исключительно ,.М счет примеси эритроцитов, остающихся в тромбоцитной взвеси.

Риск аллоиммунизации D-антигеном при многократном переливании тромбо­цитов от резус-положительных доноров резус-отрицательным реципиентам чрез­вычайно высок и может достигать 100 %. Даже предварительное введение имму­ноглобулина антирезус не всегда предотвращает сенсибилизацию. Хотя некото­рые авторы полагают, что тромбоциты несут на себе некоторое количество анти­гена D и иммунизация обусловлена именно тромбоцитами, многие факты свиде­тельствует об обратном. В частности, тромбоциты доноров Rh+, перелитые ли­цам Rh-, имевшим анти-О-антитела, нормально выживали invivo(Mollison и со-авт. [476]), а адсорбция анти-О-антител тромбоцитами лиц Rh+, отмечавшаяся некоторыми авторами, по-видимому, имела неспецифических характер.

Castilho и соавт. [200] наблюдали 48 пациентов D-, которым переливали кон­центрат тромбоцитов, полученных преимущественно от доноров D+. У 4 паци­ентов (8,33 %) появились анти-О-антитела, у 1 - комбинированные с анти-Е-антителами. У 2 реципиентов, 3- и 5-летнего возраста, антитела появились по­сле 10-й и 21-й трансфузии тромбоцитов соответственно. У 2 других реципиен­тов (14 и 25 лет) антитела появились после 60-й и 105-й трансфузии.

Строгой зависимости между частотой появления анти-О-антител и объемом введенного иммуногена не обнаружено.

Pollack (цит. по Issitt, Anstee [374]) сообщил, что у 50 % лиц D-, получивших инъекцию 25 мл эритроцитов D+, образовались анти-О-антитела.

Davey и соавт. (по той же сводке) выявили анти-О-антитела у 33 % реци­пиентов D-, получивших по 40 мл эритроцитов D+. Если иммунизирующая доза была меньше, значительное число лиц D- все же образовывало антитела. Mollison и соавт. [476] обнаружили анти-О-антитела у 15 % добровольцев D-, получивших инъекцию 1 мл эритроцитов D+.

В некоторых исследованиях были сделаны повторные инъекции небольшо­го количества (иногда по 0,1 мл на инъекцию) эритроцитов D+ добровольцам D-. В большинстве случаев было показано, что этот способ стимуляции анти-D-антителогенеза был так же эффективен, как и трансфузия целой дозы крови Rh+. Примерно у 70 % добровольцев образовывались анти-О-антитела.

Точно также, очевидно, небольшая примесь эритроцитов D+ в концентра­тах тромбоцитов и других компонентах крови, переливаемых пациентам D-, может индуцировать выработку анти-О-антител. В отдельных случаях свежеза­мороженная плазма вызывала сенсибилизацию к резус-фактору за счет содер­жащейся в ней стромы эритроцитов. Описан редкий случай выработки анти-О-антител после переливания криопреципитата, полученного от доноров Rh+, резус-отрицательному больному гемофилией.

Попытка снизить уровень антител плазмообменом нередко приводит к об­ратному эффекту - повышению концентрации антител в кровяном русле. Это происходит в тех случаях, когда изымаемую плазму замещают раствором альбу­мина или другими растворами, не содержащими иммуноглобулинов класса IgG, к которому относится большинство резус-антител. Относительное снижение при обменном плазмаферезе уровня IgG в крови приводит к компенсаторному выбросу иммуноглобулинов, в том числе резус-антител, из депо и их повышен­ному синтезу. После серии обменных плазмаферезов титр антител снижается, а через несколько дней может существенно возрасти. Стабильное снижение титра антител происходит при замещении изъятой плазмы нативнои плазмой доноров D-, содержащей количество IgG, адекватное изъятому.

У женщин, имевших больных гемолитической болезнью новорожденных и в настоящее время беременных плодом Rh+, можно снизить уровень анти-D-антител с помощью плазмообмена. Однако на эту процедуру следует решаться лишь в крайних случаях, когда не остается выбора.

Аллоиммунизация к резус-фактору в течение беременности бывает редко. В основном сенсибилизация происходит во время родов, когда в кровоток роже­ницы попадает значительное количество эритроцитов плода - 50 мл и более.

Продукция анти-О-антител возможна также после пересадки почки, костей, костного мозга и других тканей, если последние недостаточно отмыты от эри­троцитов.

Особый интерес представляют случаи выявления резус-антител у людей, не имевших антигенной стимуляции [75], а также у реципиентов после транс­плантации им костного мозга сенсибилизированных к резус-антигену доноров. По одному из таких случаев, наблюдавшихся нами [47, 48], приведено выше (см. Происхождение антиэритроцитарных антител).

Как указывалось выше, появление резус-антител может быть следствием трансплацентарного переноса при родах или прямого переливания антитело-продуцирующих клеток.

Подобный механизм возникновения спонтанных антител, по-видимому, не­редкое явление. В одном весьма необычном случае [374] транзиторную продук­цию анти-Б-антител наблюдали у реципиентов Rh+, получивших трансфузии крови от донора Rh-, иммунизированного D-антигеном.

Посттрансфузионные реакции могут возникать при переливании не только резус-положительных эритроцитов лицам, имеющим резус-антитела, но и пре­паратов и сред, содержащих резус-антитела, резус-положительным реципиен­там. Не единичны случаи гемолитической реакции у новорожденных, которым ошибочно был введен иммуноглобулин антирезус, предназначавшийся матери, а также казуистические случаи постгрансфузионных осложнений, когда реци­пиентам Rh+ переливали цельную кровь от нескольких доноров, среди которых были как Rh+, так и Rh- с высоким титром анти-О-антител. Подобные наблю­дения описаны А.Е. Скудицким [101].

Известны случаи иммунизации резус-антигеном в группах наркоманов в ре­зультате инъекции наркотиков, разведенных кровью одного из участников группы.

Интересен недостаточно изученный в настоящее время иммунологиче­ский феномен респондерства и нереспондерства. Несмотря на высокую имму-ногенную активность антигена D, примерно 8-10% людей Rh- не образуют aHTH-D-антител даже после многократных контактов с D-антигеном. Эти лица - нереспондеры (неотвечающие) в отличие от респондеров (отвечающих выработкой антител), по-видимому, лишены способности образовывать резус-антитела. Некоторые исследователи отмечают, что состояние нереспондерства, толерантности к D-антигену, у людей может быть утрачено после переливания им крови Rh+ или их курсовой иммунизации эритроцитами Rh+. Однако из-за отсутствия критериев отбора респондеров и нереспондеров доказательная база существования этого явления не столь убедительна.

Не обнаружено ассоциации респондерства с антигенами HLA-A, HLA-B, HLA-DR, HLA-DQ, которые, как известно, участвуют в распознавании антигена и инициации иммунного ответа.

Не удалось также выявить какой-либо корреляции между уровнем компонен­тов комплемента С2, С4а, С4Ь, аллотипами иммуноглобулинов и способностью вырабатывать резус-антитела.

Состояние респондерства и нереспондерства остается загадкой. Однако, не­сомненно, что это не случайное явление, и оно должно иметь под собой мате­риальную основу. Некоторые авторы не исключают, что один и тот же человек в один период жизни может быть респондером, в другой - нереспондером.

Оригинальное объяснение толерантности в отношении резус-антигена вы­двинуто П.Н. Косяковым [69] и Р.А. Авдеевой [3]. Эти исследователи разделили женщин Rh-, имевших резус-антитела, на 2 группы. К 1-й группе были отнесе­ны женщины, матери которых были резус-отрицательными, ко 2-й - женщины, матери которых были резус-положительными. При сравнении групп оказалось, что частота сенсибилизированных женщин, имевших матерей Rh-, превыша­ла частоту сенсибилизированных, имевших матерей Rh+. Подобные наблюде­ния в начале 1950-х годов были проведены независимо Brambell и Mitchison (пит. по Race, Sanger [544]). Авторы считают, что во время внутриутробно­го развития несформировавшаяся еще иммунная система плода воспринимает резус-антиген как свой. Состояние толерантности к Rh-антигену сохраняется во взрослом организме, поэтому такие люди чаще нереспондеры. В тех случа­ях, когда плод не контактировал с Rh-антигеном, толерантность к нему соответ­ственно не возникает. Такие люди проявляют себя как респондеры и легко им­мунизируются при первом же контакте с Rh-антигеном.

Исходя из данных, полученных П.Н. Косяковым [69] и RA. Авдеевой [3], формирование толерантности к резус-антигену в период внутриутробного раз­вития плода Rh- в организме матери Rh+ действительно имеет место и, по-видимому, возникает в отношении других аллоантигенов.

Зная частоту распределения резус-фактора в популяции, можно подсчитать, что 85 % людей Rh- имеют матерей Rh+, что составляет 12,7 % населения. Примерно такова же частота нереспондеров - 8-10 %.

Вопрос о существовании феномена приобретенной иммунологической толерантности к резус-фактору, так же как и механизм ее возникновения, окончательно не выяснен. Недостаточно изучены естественные эндогенные ин­гибиторы антителообразования, которые, по-видимому, могут влиять на состоя­ние респондерства или нереспондерства в отношении резус-антигена.

В табл. 4.3 приведены 3 номенклатуры антигенов резус: Винера (Wiener [707]), Фишера - Рейса (Race [543], Fisher, Race [284]) и Розенфельда (Rosenfield и соавт. [571]).

В учреждениях службы крови наиболее распространена номенклатура Винера и Фишера - Рейса. В печатных изданиях параллельно используют номенклатуру ISBT.

Номенклатуры Винера и Фишера - Рейса подчеркивают антитетичные отно­шения антигенов. Винер обозначил антигены резус буквами Rh_o, rh', rh" с ниж­ним и верхним индексом, а антитетичные антигены - буквами, переставленны­ми наоборот: Hr , hr', hr". Фишер и Рейс обозначили антигены резус прописны­ми буквами С, D, Е, антитетичные - строчными буквами с, d, e, что упрощает написание и облегчает восприятие.

По мере обнаружения новых Rh-антигенов обозначать их по Винеру и Фишеру - Рейсу стало затруднительно.

Классификация Розенфельда характеризует серологические различия Rh-антигенов и не содержит указаний на антитетичные отношения антигенов. Последние пронумерованы в порядке их открытия или причисления к системе Rh. При большом числе специфичностей номенклатура Розенфельда более приемлема по сравнению с буквенными обозначениями Винера и Фишера - Рейса, в связи с чем она была положена в основу универсальной классификации ISBT не только ан­тигенов резус, но и всех других антигенных систем эритроцитов. Различие между оригинальной номенклатурой Розенфельда и компьютерной версией ISBT заклю­чается в том, что в первой при обозначении антигена используют строчную букву h (Rh), а в последней - прописную букву Н (RH). Система Rh (RH no ISBT) обозначе­на 004, антигены пронумерованы: D - 004001, или RH1 (Rhl); С - 004002, или RH2 (Rh2); E - 004003, или RH3 (Rh3) и так далее до BARC, обозначенного как 004052, или RH52 (Rh52). Обычно вместо цифр используют краткие эквиваленты - D, С, Е.

Другие системы антигенов, согласно версии ISBT, обозначают так же, как RH прописными буквами: Lutheran - LU, Lewis - LE, Duffy - FY, Kidd - Ж и т. д. в отличие от прежних наименований - Lu, Le, Fy, Jk.

Таблица 4.3 Три номенклатуры антигенов Rh-Hr

Примечание. - аналог обозначения отсутствует, * исключенные из классифи­кации Rh-антигены.

В 1962 г., когда была принята цифровая номенклатура Розенфельда, при­своены номера Rh с 1 по 25, а далее, с 1972 по 1996 г., - с 26 по 52 [246, 248, 375, 435, 437, 544, 647]; некоторые из ранее присвоенных номеров были ис­ключены' из системы (Rhl3-Rhl6, Rh24, Rh25) из-за несоответствия правилам Номенклатурного комитета, предъявляемым к доказательной базе [375, 657].

В табл. 4.4 представлены обозначения фенотипов, гаплотипов и генов RH-эквиваленты трех номенклатур.

Короткое обозначение фенотипа резус-отрицательного человека - г (по Винеру), cde (по Фишеру - Рейсу) - совпадает с гаплотипом cdeи в боль­шинстве случаев, за исключением делеции гена С#, с его генотипом cde/cde.

Фенотип резус-положительного человека может быть записан как R или CDe, R, или cDE, R_z или CDE, а генотип - как R'/R¹или CDe/CDe, R'/R²или CDe/cDE, R'/r^}или CDe/cde. В некоторых публикациях при написании феноти­па и генотипа по Винеру нижний и соответственно верхний индекс не использу­ют: Rl, R1/R2, что не затрудняет восприятие и не является ошибкой.

Таблица 4.4

Фенотипы, гаплотипы и гены системы Rh-Hr

* В номенклатуре Розенфельда обозначения генов не применяют. ** По Race и Sanger [544], М.А. Умновой [111] и др. источникам.

Среди европеоидов чаще всего регистрируют гаплотипы CDe, cde и cDE (со­ответственно 40,76; 38,86 и 14,11 %).

В обозначениях по Винеру и Фишеру - Рейсу, как правило, не указывают анти­гены, отсутствующие на эритроцитах, например: Rh_o' " (CDE), r^y (CdE). Такая за­пись не содержит указаний на то, определялись ли эти антигены (в данном приме­ре с и е). При обозначении по Розенфельду указывают все антигены, которые опре­деляли в эритроцитах с помощью соответствующих сывороток независимо от того, найдены эти антигены в эритроцитах или нет, например, фенотип Rh_o'" (CDE) обо­значают как Rh:l, 2, 3,-4,-5; фенотип r^y(CdE) обозначают как Rh:-1,2,3,-4,-5 и т. д.. Сведения о фенотипе исследуемого представлены в этой номенклатуре бо­лее информативно. Последний пример может быть записан по Фишеру - Рейсу как D-C+E+c-e-, что также информативно и, как правило, такую систему записи ис­пользуют при заполнении журнала регистрации исследований.

Система резус полиморфна. Помимо четко очерченных антигенов, она вклю­чает варианты, при которых антигены выражены слабо либо вовсе не продуци­руются. Для ясности дальнейшего изложения объясним некоторых обозначе­ния, встречающиеся в современных публикациях.

Как видно из табл. 4.5, наименования отдельным вариантам, в том числе редко встречающимся, присваивали в значительной мере произвольно. В этом плане классификация ISBT внесла определенный порядок. Тем не менее обо­значения, характеризующие необычную выраженность антигенов или их не­ожиданное отсутствие, в литературе сохраняются, например фенотипы Rh_null, -D-, (C)D(e). В последнем случае необычные фенотипы со слабовыраженны-ми антигенами Сие, кодируемые геном R^Nи чаще встречающиеся у негров, обозначают как (C)D(e), выделяя скобками очень слабые или практически от­сутствующие антигены Сие.

Обозначение f (се) и rh. (Се) с дублирующим синонимом, помещенным в скобки, более информативно для читателя, чем обозначение этих антигенов как f и rh., поскольку указывает на генетическую подоплеку их формирования (по­зицию цис генов се или Се). Антиген f продуцируется комбинацией генов с и е в положении цис. При размещении генов сиевпозиции транс антиген f не фор­мируется. Аналогичная ситуация имеет место в отношении антигена rh., кото­рый вырабатывается в том случае, если как минимум на одной из унаследован­ных гомологичных хромосом в позиции цис расположены локусы Си е. Гены С иев позиции транс антигена rh. (Се) не производят.

Антигены резус встречаются с частотой: D - 85 %, С - 70 %, с - 80 %, Е -30 %, е - 97,5 %. В табл. 4.6 представлены варианты фенотипов и генотипов Rh, а также результаты серологических реакций, в которые вступают эритроциты с тем или иным сочетанием антигенов резус. Фенотип Rh-Hr выявляют с помощью 5 сывороток: анти-D, анти-С, анти-Е, анти-с и анти-е. Сыворотки анти-се, анти-Се, анти-сЕ и анти-СЕ обнаруживают на эритроцитах дополнительный антиген­ный продукт, кодируемый генами, когда они находятся в одном гашютипе одно­временно. Реагирование этих сывороток при одинаковом фенотипе, но разном ге­нотипе людей не совпадает, что может быть использовано для установления ге­нотипа Rh по фенотипу. Например, лица с фенотипом CcDEe (Се+се-сЕ+СЕ-), с большой степенью вероятности (99,99 %) имеют генотип CDe/cDE(генотипы Cde/cDEили CDe/cdEменее вероятны), а лица с тем же фенотипом CcDEe (но Се-се+сЕ-СЕ+) имеют генотип CDE/cdeили, что менее вероятно, CdE/cDe.

Выраженность антигенов Rh на эритроцитах варьирует в широком диапазо­не. Выделяют сильные, средние и слабые формы антигенов. Эритроциты, не­сущие эти формы, обычно не имеют качественных различий, но отличают­ся от образца к образцу степенью агглютинабельности. Выраженность агглю­тинации (агтлютинабельность) определяется количеством антигена, представ­ленного на поверхности эритроцитов, что обусловлено генетическими фактора­ми. Агглютинабельность эритроцитов людей с генотипом cDE/cDE выражена сильнее, чем эритроцитов лиц с генотипом CDe/CDe, поскольку количество ан­тигенных участков на эритроцитах DE больше, чем на эритроцитах DC. Редкий фенотип -D-, при котором отсутствуют антигены С, Е, с и е, отличается наибо­лее высоким содержанием субстанции D по сравнению с нормальным D-типом. Менее всего антиген D выражен на эритроцитах со слабым D-фенотипом (D^u) и совсем не выражен на эритроцитах Rh   .

В редких случаях варианты агглютинабельности могут быть обусловлены качественными различиями парциальных антигенов, которые содержат непол­ный набор D-эиитопов.

Не утверждая, что это лежит в основе статуса нереспондерства, мы тем не ме­нее приведем некоторые размышления. Предположим, что резус-принадлежность D- данного человека обусловлена неполной делецией гена D, и небольшая часть генетического материала все же сохранилась. Этой части не достаточно, чтобы вос­производимый ею субстрат мог быть выявлен серологически как D+, однако мо­жет быть достаточно, чтобы антиген D, введенный с перелитой кровью, не воспри­нимался как чужеродный. Таким образом, нереспондеры по отношению к резус-антигену - это лица, в эритроцитах которых присутствует вещество, гомологичное антигену D, в небольшом, серологически невыявляемом количестве (скрытый D). Не исключено, что такие лица могут иметь фенотип D_d, при котором следовые ко­личества антигена D выявляют только с помощью адсорбции - элюции.

Предпринятые некоторыми исследователями попытки индуцировать состоя­ние толерантности к резус-фактору посредством орального введения эритроци­тов Rh+ не увенчались успехом. Остается недоказанным предположение о су­ществовании тот. респондерства и нереспондерства.

Благодаря молекулярно-биологическим исследованиям Colyn, Monro, Wolter, Cherif-Zahar, Le Van Kim и других исследователей стало понятно, почему анти­ген D столь иммуногенен.

В 1991 г. Colyn и соавт. [233] выяснили, что резус-положительные лица име­ют 2 гена: RHDи RHCE, кодирующие выработку резус-антигенов. В то же вре­мя у большинства резус-отрицательных людей ген RHDподвергнут делеции и они имеют только 1 ген - RHCE. Последний представлен 4 аллелями: RHCe, RHcE, RHceи RHCE, кодирующими соответственно 4 варианта субстрата - Се, сЕ, се и СЕ. Полипептиды, кодируемые аллелями RHCE, имеют весьма значи­тельное структурное сходство.

Как установили Mouro и соавт. [496], Wolter и соавт. [720], Cherif-Zahar и со­авт. [208], Le Van Kim и соавт. [418], полипептид, несущий иммунодоминант-ный эпитоп С, отличается от полипептида, несущего иммунодоминантный эпи-топ с, всего лишь четырьмя аминокислотами в цепи из 417 аминокислот, и лишь одно из этих 4 различий определяет специфичность Сие. Полипептид, несущий Е-специфичность, отличается от несущего е-специфичность одной аминокисло­той. Иными словами, когда реципиенты Cde получают трансфузию эритроцитов cde, а реципиенты cde - трансфузию эритроцитов Cde, иммунная система реципи­ента не всегда отличает перелитое вещество Rh от своего собственного. То же са­мое происходит, когда людям с фенотипом cDE, cdE или cDe, cde переливают эри­троциты cDe, cde или соответственно cDE, cdE: их иммунная система не в состо­янии отличить чужой антиген от собственного по одной различающейся позиции.

Полипептид, кодируемый геном RHD, отличается от кодируемого геном RHceпо величине [208, 233, 418, 496, 720]. Такое различие существенно для иммунной системы реципиента. При делеции гена RHDкодируемое им веще­ство Rh не производится, поэтому вводимый при гемотрансфузии антиген прак­тически не имеет у реципиента какого-либо эквивалента. Иммунный ответ осо­бенно сильно проявляется у лиц с фенотипом -D- и Rh ,,, у которых часть или все антигены Rh отсутствуют. В этом случае антигенные различия реципиента и донора, даже если последний Rh-, очень велики.

На основании результатов молекулярно-биологических исследований, сви­детельствующих о незначительных различиях в структуре минорных резус-антигенов С, с, Е, е, а также основываясь на данных статистики, показываю­щих, что частота антител к этим антигенам невысока, некоторые исследовате­ли предлагают пересмотреть существующее положение о резус-положительных и резус-отрицательных донорах. В частности, предлагается относить к резус-отрицательным донорам лиц D-, содержащих антигены С и Е, и узаконить трансфузии крови Cde, cdE и CdE резус-отрицательным реципиентам. По их мнению, такой подход, позволит расширить ресурсы донорской крови Rh-, сэ­кономит значительные средства, затрачиваемые на дополнительное типирова-ние доноров по факторам С и Е, и связанные с этим другие расходы.

Хотя мировое сообщество трансфузиологов в целом не приняло этот предло­жение, оно не лишено здравого смысла.

Придерживаясь общепринятого положения, предписывающего относить к резус-отрицательным донорам только лиц, не содержащих факторов D, С и Е, мы все же рассмотрим его по существу.

В начале 50-х годов прошлого столетия сложилось представление о том, что для реципиентов cde антигены С и Е столь же иммуногенны, как D. Это представление базировалось на данных о высокой частоте встречаемости ан­тител анти-С и анти-Е в виде комбинированных сочетаний: анти-DC и анти-DE. Создавалась видимость высокой иммуногенности этих факторов и отсю­да опасение, что для реципиентов D-C-E- антигены С и Е будут также имму­ногенны. В действительности чистые антитела к факторам С и Е без анти-D-антител встречаются редко, что свидетельствует об их невысоких иммуноген-ных свойствах.

Для того чтобы еще больше обезопасить резус-отрицательных реципиен­тов от возможной аллоиммунизации, им переливают эритроциты, не содержа­щие этих факторов. Предпочтение такой тактики было в значительной степени произвольным, поскольку объективная статистика, подтверждающая правомер­ность такого подхода, отсутствовала.

В то же время реципиентам Rh+ переливают эритроциты, которые в 20-30 % случаев не идентичны по антигенам С и Е, не опасаясь при этом вызвать алло-иммунизацию. Вряд ли такой подход можно признать правильным, поскольку реципиенты Rh+, хотя и редко, но все же иммунизируются минорными анти-енами с, С , С, Е и е. В табл. 4.2 представлены данные, характеризующие сте­пень иммуногенности минорных Rh-антигенов.

Так, Huestis (1971) и Schorr (1976) выполнили более 1000 переливаний эри­троцитов 225 реципиентам, фенотип которых различался по антигенам С и Е от фенотипа перелитых эритроцитов и лишь в одном случае отметили образование анти-Е-антител в комбинации с анти-KELl-антителами. В другом случае, где сле­довало ожидать появление анти-С-антител, выработались анти-KELl -антитела.

У 9 реципиентов Rh~, имевших анти-О-антитела, переливание эритроцитов С+ и Е+ привело в одном случае к образованию анти-С-антител, в другом - анти-Е-антител (Schorr, 1976). Образование этих антител могло быть обусловлено вторич­ным иммунным ответом. Первичная иммунизация этими антигенами могла прои­зойти ранее, когда реципиентам была перелита кровь Rh+, и они наряду с иммуни­зацией D-антигеном, могли быть первично сенсибилизированы к факторам С и Е.

У одного донора, содержащего анти-С ^антитела, при попытке повысить их титр реиммунизацией эритроцитами C^wDe мы наблюдали появление анти-е-антител, выработавшихся, по-видимому, также вторично.

Van Loghem и соавт. (1953), желая повысить титр анти-е-антител реимму­низацией человека cDE эритроцитами cde, вместо усиления анти-е получили анти-KELl -антитела в комбинации с анти-Fy³.

Таблица 4.2

Частота образования антител к минорным антигенам Rh-Hr при намеренной иммунизации

* Иностранные авторы цитированы по сводке Issitt и Anstee [374].

** По материалам лаборатории стандартизации групп крови ГНЦ РАМН.

Shirey, Edwards и Ness (1994) при многократных трансфузиях реципиентам Rh+ резус-отрицательных эритроцитов в 5 из 27 случаев отметили образование антител анти-hr' (с), что свидетельствует о необходимости переливания резус-положительным реципиентам эритроцитов, идентичных по hr' (с)-антигену, как это предусмотрено в России ныне действующими нормативными документами (приказ МЗ РФ № 2 от 09.01.98 г. [61]).

При искусственной иммунизации добровольцев cde/cdeрезус-положи­тельными эритроцитами практически все, за редким исключением, вырабаты­вали анти-Б-антитела. В противоположность этому выработка антител анти-С ;$Г|Шти-Е при искусственной иммунизации как резус-отрицательных, так и везус-положительных людей представляет казуистику. Даже продолжительная искусственная иммунизация нативными и энзимированными эритроцитами не позволяла получить эти антитела (Р.С. Сахаров [96, 98]).

В опытах по иммунизации, когда инъекции продолжались в течение полу­тора лет, Jones, Diamond и Allen (1954) не смогли стимулировать продукцию анти-С и анти-Е ни у одного из 32 человек D+.

Очень часто иммунизация, предпринятая с целью получения антител анти-С и анти-Е, приводит к выработке антител анти-KELl или анти-hr' (с). Об этом свидетельствуют многочисленные данные, полученные отечественными иссле­дователями Т.Г. Соловьевой, А.Г. Башлай, Р.С. Сахаровым, В.А. Мороковым, И.С. Липатовой и другими, занимавшимися направленной искусственной им­мунизацией с целью получения моноспецифических тестовых сывороток.

Анти-С-антитела хотя и редки, но значительно чаще образуются у резус-отрицательных людей, чем у резус-положительных, что еще раз подтвержда­ет правильность современной трансфузиологической тактики, предусматрива­ющей переливание резус-отрицательным реципиентам эритроцитов, лишенных антигенов С и Е. Сложившуюся повсеместно практику переливания эритроци­тов Rh+ резус-положительным реципиентам без учета факторов С и Е вряд ли можно считать идеальной, поскольку это приводит к аллоиммунизации реципи­ентов факторм hr' (с), который иммуногенен для гомозигот CDe/CDeи обуслов­ливает около 3 % посттрансфузионных осложнений.

Итак, многие аргументы убеждают в необходимости переливать эритроци­ты, идентичные по основным антигенам системы Rh-Hr: D, С, Е, с, е. К этому перечню необходимо добавить антиген C^w, частота сенсибилизации к которому составляет 1-2 % [40].

Роль Rh-антигенов в биологии человека неясна. Gahmberg и соавт. [296], Ridgwell и соавт. [566], Paradis и соавт. [517] полагают, что резус-антигены явля­ются лишь структурным элементом мембраны эритроцитов. Число молекул по­липептида Rh и гликопротеина Rh на 1 эритроцит достигает 200 тыс. (Hughes-Jones и соавт. [364]), что делает их основными мембранными белками.

Вещество Rh присутствует только в эритроцитах и, по-видимому, выполняет определенную функцию, специфичную именно для этих клеток.

По данным Schmidt и соавт. [5] и Sturgeon [638], эритроциты людей с фено­типом Rh_null, при котором, как известно, отсутствуют Rh-антигены, имеют эл­липсоидную форму. Концентрация анионов в мембране снижена (Ballas и со­авт. [151]). Эритроциты часто дегидратированы из-за повышенного транспорта воды через клеточную мембрану (Lauf, Joiner [411], Nash, Shojania [504]). Срок их приживления invivoменьше, чем обычных эритроцитов [598].

Ridgwell и соавт. [565] нашли, что аминокислоты Glu 21 и Glu 146 в транс­мембранной части Rh-полипептида и аминокислоты Glu 13 и Glu 148 в транс­мембранной части Rh-гликопротеина обеспечивают движение катионов через мембрану эритроцита и относятся к структурам, которые подобно аквапорину-1 (антигену Colton) являются транспортерами воды в клетку.

Kuypers и соавт. [405] установили, что в эритроцитах Rh_nul) наружный липид-ный слой поврежден, увеличено количество фосфатидилэта"ноламина, ускорено трансмембранное продвижение фосфатидилхолина.

У людей Rh_null нередко наблюдают умеренную компенсированную гемолити­ческую анемию [151,153,226, 338, 353, 501].

На основании приведенных данных можно сделать вывод, что при отсут­ствии антигенного комплекса Rh, который не полностью восполняется другими мембранными белками, эритроциты лиц Rh_nul| функционально неполноценны.

Rh-ассоциированный гликопротеин (RhAG) имеет высокую степень гомоло­гии (примерно на 40 %) с АМТ-протеином (аммонийтранспортный белк), и есть все основания полагать, что молекулы Rh-комплекса участвуют в транспорте аммония (Marini и соавт. [461], Westhoffn соавт. [702], Hemker и соавт. [345]).

Прослеживается определенная связь системы резус с газотранспортной функци­ей эритроцитов (Huang и соавт. [359], Soupene и соавт. [622]). Трансмембранные до­мены Rh-полипептида и ассоциированные с ними домены Rh-гликопротеина, веро­ятно, образуют каналы, по которым осуществляется переход С₂ в клетку и из нее.

Установлено, что анти-НЬА-антитела чаще встречаются у людей Rh-, чем у Rh+ (Ю.М. Зарецкая [55], СИ. Донсков [37,46]). Частота резус-отрицательных лиц высока среди доноров, имеющих антистафилококковые антитела (СИ. Донсков и др. [45]). Известно также, что у лиц Rh- чаще присутствуют антибактериальные и антивирусные антитела и в более высоком титре, чем у людей Rh+.

У резус-положительных людей способность лимфоцитов к бласттрансфор-мации под действием фитогемагглютининов выше, чем у резус-отрицательных. Можно предположить, что люди, не имеющие гена D, более склонны к выработ­ке антител, т. е. к иммунному ответу гуморального типа. Люди, имеющие ген D, реже вырабатывают антитела и, очевидно, реагируют на поступающие в их ор­ганизм антигены в большей мере по клеточному типу, без выработки антител. Хотя гены RHи гипотетические гены иммунного ответа IRне имеют четких ас­социаций и представляют собой различные структуры, некоторая взаимосвязь резус-принадлежности и способности образовывать антитела все же прослежи­вается (см. Влияние резус-принадлежности на антителогенез).

Gloria-Bottini и соавт. [308] обнаружили связь фенотипа Rh со степенью гликемии и уровнем гликозилирования гемоглобина при диабете. Среди 278 обследованных авторами больных инсулиннезависимым диабетом концентрация глюкозы и уровень гликозилирования гемоглобина НЬА(1с) были существенно выше у лиц CcDEe, чем у лиц ccddee. Аналогичную взаимосвязь фенотипа Rh с гемоглобином НЬА(1с) на­блюдали при обследовании 53 детей инсулинзависимым диабетом. Авторы пола­гают, что Rh-протеины, являясь структурным компонентом мембраны эритроцита, влияют на транспорт глюкозы в клетку и гликозилирование гемоглобина.

David и Jenkins [254], сравнивая результаты фенотипирования 31 больно­го глаукомой и 70 здоровых лиц (среди европейцев), нашли выраженную ассо-.. 1щацию открытоугольной глаукомы с антигеном D. По другим 13 антигенным системам эритроцитов и сывороточных белков, по которым проводили феноти-пирование указанных больных, каких-либо ассоциаций не выявлено. При фено-типировании 61 больного глаукомой и 238 здоровых лиц по 18 антигенным си­стемам (среди негров) никаких ассоциаций не установлено.