Эффективность позиционных маневров при доброкачест­венном позиционном головокружении можно объяснить только с позиции теории каналолитиаза, то есть наличия в полукружном канале свободно перемещающегося отолитового конгломерата. Позиционные маневры направлены на удаление отолитового конгломерата из полукружного канала (Brandt and Steddin, 1993; Brandt et al., 1994). Основываясь вначале на теории купулолитиаза, Брандт и Дарофф (Brandt and Daroff, 1980) первыми придумали несложный комплекс упражнений, включающий движения головой, которые по­зволяют разрушить тяжелые отолитовые конгломераты и пе­реместить их осколки в другие отделы лабиринта, где они бу­дут находиться в неподвижном состоянии и не будут влиять на функцию полукружного канала. Сейчас, в соответствии с модификацией Семона с соавт. (Semont et al., 1988), мы реко­мендуем, чтобы больной сначала ложился пораженным ухом вниз, затем садился и ложился на другой бок, здоровым ухом вниз, изменяя таким образом положение головы на 180° (рис. 2.1). В 1992 г. Эпли (Epley, 1992) предложил другой по­зиционный маневр, который заключается в поворотах голо­вы и туловища больного из положения лежа на спине с за­прокинутой головой (рис. 2.2). Все эти маневры эффективны (Hilton and Pinder, 2002; Radke et al., 2004), что объяснимо с позиции теории каналолитиаза (Brandt et al., 1994). Лишь в очень редких случаях, когда позиционные маневры не дают эффекта, показана операция — окклюзия полукружного про­тока (Parnes and McClure, 1991).

На картинках изображены слева направо: положение туловища и головы больного; пространственное положение полукружных каналов; положение и перемещение отолитов в заднем полукружном канале, соответствующее отклонению купулы; направление ротаторного нистагма. Отолиты обозначены светлым кружком ", темный кружок показывает положение отолитов по окончании очередного этапа маневра. 1. Больной сидит, его голову поворачивают на 45 в сторону здорового уха. Отолиты, удельный вес которых больше удельного веса эндолимфы, оседают в ампуле левого заднего полукружного канала. 2. Больного укладывают на левый бок (в сторону пораженного уха), так что голова смещается примерно на 105 по сравнению с исходным положением. Изменение положения головы относительно вектора гравитации вызывает перемещение отолитов в самую нижнюю точку полукружного канала и отклонение купулы книзу, что сопровождается головокружением и ротаторным нистагмом, направленным к уху, обращенному вниз. В таком положении больной остается 1 мин. 3. Больного переворачивают на правый бок и укладывают лицом вниз, так что голова перемещается примерно на 195 °. Отолиты при этом перемещаются к выходу из канала, а эндолимфа снова отклоняет купулу так, что возникающий нистагм направлен к левому уху, которое теперь располагается выше правого. В этом положении оольнои также остается 1 мин. 4. Больной медленно садится; отолиты при этом перемещаются в полость маточки. ЗПК - задний полукружный канал; Куп - купула; ЛГ§ левый глаз, ЛИК - латеральный полукружный канал; М - полость маточки; ПГ - правый передний полукружный канал.

Позиционные маневры

Все три позиционных маневра: Семона (рис. 2.1), Эпли (рис. 2.2) и Брандта—Дароффа (рис. 2.3) — при правильном применении почти всегда излечивают заболевание (Herdman et al., 1993). Мы рекомендуем начинать с позиционного ма­невра Семона (рис. 2.1). Сначала все три его этапа больной выполняет под руководством врача, затем повторяет то же самое в домашних условиях. Важнейший этап маневра — это поворот головы на 45° в сторону здорового уха, в результате которого пораженный (задний) полукружный канал перево­дится в ту же плоскость, в которой будет двигаться голова при последующих этапах маневра. В 90% случаев улучшения уда­ется добиться в течение недели.

Появление во время маневра позиционного нистагма, направленного к вышерасположенному уху (рис. 2.1, этап 3),
говорит о том, что отолитовый конгломерат удален из полукружного канала. Напротив, появление позиционного нистагма, направленного к расположенному ниже, здоровому, уху, указывает на то, что позиционный маневр не удался и его надо повторить (рис. 2.4).                                                                                   

Другой позиционный маневр — маневр Эпли — заключа­ется в повороте сначала головы, а затем и туловища больного, после того как он был уложен на спину со слегка запрокину­той головой (рис. 2.2, этап 36). По эффективности этот ма­невр не уступает маневру Семона. Если врачу не удалось уда­лить отолитовый конгломерат, больному рекомендуют про­должить лечение дома самостоятельно. Эти упражнения, по нескольку раз подряд, необходимо выполнять от пяти до де­сяти раз в день, лучше три раза утром и три раза днем. В это время позиционные маневры, по-видимому, наиболее эф­фективны, поскольку один большой конгломерат, образую­щийся в полукружном канале в состоянии покоя, удалить проще, чем его осколки. Жалобы исчезают, как правило, по­сле нескольких дней или, изредка, нескольких недель лече­ния (Hilton and Pinder, 2002; Levat et al., 2003). Иногда после успешного позиционного маневра в течение непродолжи­тельного времени сохраняется небольшая неустойчивость и несистемное головокружение, что, по-видимому, объясня­ется смещением части отолитов к отолитовой мембране ма­точки и развитием отолитовой дисфункции. Необходимо предупредить больного об этом побочном эффекте позици­онных маневров и объяснить, что симптомы исчезнут через несколько дней.

Примерно в 50% случаев после успешного лечения пози­ционное головокружение рецидивирует. Чаще всего рециди­вы случаются на следующее утро после проведения позицион­ного маневра. Примерно 20% рецидивов отмечаются в первые две недели после лечения. В течение первого года рецидивы случаются у 15% больных; в течение 40 мес — примерно у 50%. При такой высокой частоте рецидивов особое значение приобретает поддержание контакта с больным. Вероятнее всего, рецидивы возникают вследствие повторного попада­ния отолитовых осколков из полости маточки в задний полу­кружный канал. При рецидивах следует применять тот же позиционный маневр, который был эффективен при первом приступе.

Рисунок 2.2. Схема модифицированного позиционного маневра Эпли. Диагноз у больного и условные обозначения те же, что на рис. 2.1.1. Больной сидит, его голову поворачивают на 45° влево, в сторону пораженного уха. 2. Больного укладывают на спину так, чтобы голова была слегка запрокинута. Таким образом голова изменит по­ложение примерно на 105°. При этом отолиты переместятся в канал, купула отклонит­ся книзу и возникнет позиционное головокружение. В таком положении больной ос­тается 1 мин. За. Больной поворачивает голову в сторону здорового лабиринта на 90° (при этом здоровый лабиринт оказывается обращенным книзу). 36. Больной повора­чивает и голову, и туловище еще на 90° вправо, что вызывает перемещение отолитов к выходу из полукружного канала. В таком положении больной остается 1 мин. Возник­новение на этапах За и 36 позиционного нистагма, направленного в сторону поражен­ного (левого, то есть расположенного выше) уха, указывает на то, что отолиты удалены из полукружного канала. 4. Больной возвращается в исходное положение. (Brandt et В 1994.)

Рисунок 2.3. Схема позиционного маневра Брандта—Дароффа (Brandt and Daroff, 1980). Вверху показано исходное положение больного (сидя) и положение на боку с несколько наклоненной го­ловой; чтобы маневр был эффективным, в каждом из положений больной должен оставаться по 20—30 с. Упражнения выполняют комплексами несколько раз в течение дня. Внизу схематично изо­бражены отолиты в просвете полукружного канала.

Рисунок 2.4. Причина неэффективности позиционного маневра (сравните с рис. 2.1, этап 3; условные обозначения и диагноз у больного те же, что на рис. 2.1). Когда больного после наклона вле­во, в сторону пораженного уха, наклоняют вправо, отолиты не уда­ляются из канала, а опять попадают в ампулу и оседают на купуле. Это сопровождается отклонением купулы в сторону маточки и по­зиционным нистагмом, направленным вниз, к здоровому (право­му) уху. Такое направление нистагма свидетельствует о неудавшем­ся позиционном маневре. Маневр необходимо повторить. (Brandt etal., 1994.)