Среди причин экзогенных психозов у детей отмечаются травмы головы, менингиты, энцефалиты, соматические и ин­фекционные болезни. Связать экзогенные психозы с одной единственной причиной трудно. Возникновению их способ­ствуют сниженная иммунная реактивность, повышенная ранимость диэнцефальных отделов мозга, эндокринные расстройства, перенесенные ранее воспалительные или травматические повреждения мозга, психическое перена­пряжение или психотравмы, интоксикации, хирургические операции и т.д.

Патогенез экзогенных психозов мало изучен. О концеп­ции К. Бонгеффера мы уже говорили. В 1913 году Г. Шпехт выдвинул гипотезу, согласно которой клиника экзогенного психоза зависит от силы, то есть дозы и темпа воздействия экзогенного фактора. Острые психозы с помрачением созна­ния возникают при воздействии мощной, быстро действую­щей вредности, а затяжные психозы с картинами, сходными с эндогенными психозами, соответственно развиваются при длительном воздействии менее интенсивного патогенного фактора. Э. Крепелин придавал значение не качеству вред­ности, а силе и распространенности вызываемых ею болез­ненных изменений. Клинические проявления он увязывал с различными регистрами мозговых структур, которые при­водятся в действие вредоносным агентом. Имеется в виду, что вредность не создает, не конструирует психические рас­стройства, а лишь пробуждает их в местах своего приложе­ния, «ответственных» за конкретные психические процессы.

При экзогенных воздействиях нервно-психическая де­задаптация может проявляться в следующих видах: па­тофизиологическая дезадаптация состоит в том, что патогенный фактор (соматическое или инфекционное и т.д. заболевание) истощает физиологические механизмы высшей нервной деятельности — их силу, подвижность и т.д., что клинически реализуется синдромом астении. Личностно-ситуационная дезадаптация проявляется в реакциях личности на болезнь, а у младших детей — в ре­акциях на отношение к ним и к их болезни окружающих. Тип реакций личности на болезнь зависит от преморбидно- го характера и темперамента, жизненной ситуации и усло­вий воспитания ребенка (его места в семье, отношений со сверстниками и т.д.), характера самой болезни и сведений о ней, имеющихся у ребенка (остроты и тяжести болезни, выраженности болевого синдрома, пугающего диагноза, на­личия осложнений, инвалидизирующих дефектов и пр.). В зависимости от различного сочетания этих условий созда­ется «внутренняя картина болезни» (А.Р. Лурия) и склады­ваются различные варианты реакций личности на болезнь. Наиболее характерны следующие: тревожно-фобическая реакция со страхом смерти и опасениями за будущее семьи; ипохондрическая реакция с эгоцентризмом, фиксацией на своем здоровье; истерическая — с созданием новых сим­птомов, самовнушеннЫх соответственно представлениям о болезни; депрессивно-астеническая — в виде уныния, плаксивости, вялости; эйфорически-анозогнозическая — в виде легковесного отношения к болезни и ее последствиям, проявляющегося в отказе от приема лекарств, нарушениях больничного режима и т.д. Все эти варианты реакции на бо­лезнь обычно выступают на фоне более или менее выражен­ного астенического синдрома и исчезают, как правило, по выздоровлении. При неблагоприятном сочетании частых рецидивов болезни, общей соматической ослабленности реакции личности на болезнь могут зафиксироваться и при неправильном отношении к болезни и ребенку близких в дальнейшем определять поведение и влиять на формирова­ние системы отношений в семье.

Психотическая дезадаптация возникает в связи с боль­шой тяжестью экзогенного фактора, ведущего к наруше­ниям гемодинамики и обмена, интоксикации (микробной или продуктами тканевого распада), общему истощению, и проявляется психическими нарушениями. Экзогенные психозы у детей встречаются чаще, чем у взрослых. Наряду со знанием выраженной клинической картины врач обязан разбираться в так называемых препсихотических, то есть в начальных проявлениях экзогенных психических рас­стройств. Это во многих случаях позволит ему вмешаться и предупредить возникновение выраженных психозов и уменьшить, таким образом, риск развития резидуально­органических последствий.

Три первых типа отличаются вполне благоприятным ис­ходом без какой-либо резидуальной симптоматики. При периодическом течении под влиянием добавочных вредно­стей в будущем могут повторяться отдельные приступы. При волновом течении, как правило, уже после первых психоти­ческих состояний заметен органический дефект психики в виде изменений личности и интеллектуальных задержек.

У детей раннего возраста после инфекций, особенно протекающих с мозговым акцентом, травм, интоксикаций, тяжелых, истощающих болезней могут утрачиваться приоб­ретенные навыки на недели и месяцы с дальнейшим их мед­ленным восстановлением. Обычно утрачиваются навыки стояния, ходьбы, речи, самообслуживания, опрятности. В ряде случаев даже после восстановления утраченных навы­ков остаются резидуальные состояния в виде психического недоразвития, огрубления личности, припадков. Последние могут быть отставленными по времени (А.И. Барыкина).

У более старших детей течение экзогенных психических расстройств зависит от возраста. У дошкольников часто­та выраженных психозов в сравнении с более старшими детьми невелика, и развиваются они у детей-невропатов или энцефалопатов, а также и до настоящего заболевания соматически ослабленных. В клинике у дошкольников и младших школьников преобладают оглушение и делириоз- ные эпизоды, расстройства аффективности и в их структу­ре — астенические проявления. С возрастом симптоматика приближается к той, что бывает у подростков. Синдромы нарушенного сознания у подростков встречаются реже, чем у дошкольников, но они более продолжительные и выражен­ные. У подростков чаще отмечается развернутая астения, выступающая самостоятельно или в сочетании с другими расстройствами психики.

Все названные расстройства психики сопровождаются или завершаются астеническими явлениями, исчезающими вместе с соматической болезнью. В других случаях эти рас­стройства психики мимолетны и проходят без перехода в астению или другие расстройства. Наконец, возможен ме­нее благоприятный исход, когда вслед за начальными или препсихотическими нарушениями развертываются выра­женные психотические состояния.

Для острого психотического периода (особенно в младшем возрасте) характерно сочетание оглушенности сознания с эпизодами делириозных расстройств или эпи- лептиформного возбуждения и судорог. Помраченное созна­ние сопровождается нарушением осмысления, нечеткостью восприятия, ослаблением запоминания и воспоминания, снижением способности к умозаключению, утратой связно­сти психических процессов. Снижается общий психический тонус, возникают трудности в ориентировке в себе и окру­жающем. К. Конрад полагает снижение психического тонуса наиболее существенным звеном в механизме помраченного сознания. При снижении уровня сна — бодрствования, при психической гипотонии нарастает пассивность, нарушается установление связей между внутренним и внешним, утрачи­вается способность осознать себя в мире, то есть совершить акт рефлексии. Происходит уход из себя и погружение в мир воспринимаемого. Больной не может «прийти в себя», он остается в пространстве, месте и времени, которые воспри­нимает, пребывает «вне себя», «снаружи», как бы поглоща­ется воспринимаемым миром, тонет в мире переживаемого. При снижении уровня сна — бодрствования, при гипотонии сознания разум спит. Спящий разум, как известно, рожда­ет чудовищ. Именно они наполняют видения делиранта. У делиранта плавающее сознание. При стимуляции или не­произвольно он может опомниться на несколько секунд, и чудовища исчезнут. Здоровый человек тоже может забыться, быть чем-то поглощенным, отвлечься, увлечься, размечтать­ся, но на смену мечтам приходит отрезвление, осознание се­бя в окружающем мире. При помраченном сознании уже нет возможности отделить себя от окружающего мира, «опом­ниться», произвольно «вернуться в себя», то есть совершить акт осознания, являющийся первой ступенью очеловечива­ния. (Напомню в связи с этим, что не позволяющая опом­ниться, собраться, сосредоточиться психическая гипотония лежит в основе органического аутизма, а неспособность отделить себя от окружающего мира — важнейшее звено в структуре аутизма Каннера. Но если органический аутизм мы в праве понимать как проявление снижения психического тонуса, то каннеровский аутист не в состоянии отделить се­бя от окружающего по другим, неизвестным нам причинам).

Из понимания сущности помраченного сознания как сни­жения уровня сна — бодрствования естествен вывод, что в «небодрствующем» сознании переживания приобрета­ют характер сновидений, появляются иллюзорные обманы и зрительные галлюцинации. В структуре этих состояний у младших детей действительно часты зрительные иллю­зии, парейдолии, гипнагогические галлюцинации, а у бо­лее старших и подростков — истинные (чаще зрительные) галлюцинации и психосенсорные расстройства. Выражен аффект страха, бредовой компонент развит слабо. Чем меньше возраст ребенка, тем более редуцированы и корот­ки проявления делирия и тем более преобладает оглушение. У подростков наряду с оглушением и делирием могут быть онейроид, аменция, астеническая спутанность, сумеречное расстройство сознания, ступорозные состояния. Острый психотический период нередко завершается депрессивны­ми и тревожно-депрессивными состояниями с навязчивы­ми страхами и опасениями ипохондрического содержания, нестойким резидуальным бредом, реже маниакальными со­стояниями на астеническом фоне. Вероятно также развитие амнестического синдрома со снижением памяти, главным образом, на текущие события.

Клиническая картина психозов, возникающих в связи с органическим заболеванием мозга, строится в основном из симптомов так называемого экзогенного ряда; переходные симптомы обеднены в части тонкости, выразительности и содержания переживаний. Эндогенная симптоматика для органических психозов не характерна; представления об органических психозах как о соответствующих моделях или подделках эндогенных психозов достаточных основа­ний не имеют.