По-видимому, поступление питательных веществ через ЖКТ благотворно сказывается на иммунном статусе больных. Контролируемые исследования показали, что у больных, получающих зондовое питание, абсцессы брюшной полости и пневмония развиваются реже, чем у больных, которые находятся на полном парентеральном питании, и у больных, которых вообще не кормят.
Наложение стомы во время лапаротомии
Индекс тяжести открытой травмы живота (табл. 54.2) можно подсчитать прямо у операционного стола. Если он равен 25 баллам и более, следует наложить еюностому. Повреждения некоторых органов (поджелудочной железы, печени, толстой и двенадцатиперстной кишки) сопряжены с высоким риском гнойных осложнений и сепсиса. При таких повреждениях также необходима ранняя еюностомия. Показания к зондовому питанию у больных, которым выполняют лапаротомию по поводу незначительных повреждений органов брюшной полости.
Питание при закрытой ЧМТ
Убедительных доказательств того, что раннее назначение зондового или парентерального питания снижает риск сепсиса или улучшает прогноз у больных с закрытой ЧМТ, нет. Необходимо дождаться восстановления функции ЖКТ и разрешения пареза желудка (обычно это происходит на 3—4-е сутки), после чего начинать кормление через на-зогастральный зонд. Если необходимо, на 4—5-е сутки назначают про-кинетические средства. При сохраняющемся парезе желудка больного переводят на полное парентеральное питание.
Питание при ожогах
Зондовое кормление следует начинать в первые 12 ч после травмы, чтобы снизить риск пареза желудка. Клинические данные свидетельствуют о том, что усиление катаболизма при данном подходе менее выражено.
Объем и состав смесей для зондового питания
Результаты нескольких клинических исследований свидетельствуют о том, что больным, находящимся в критическом состоянии и имеющим высокий риск сепсиса (индекс тяжести открытой травмы живота 25 баллов и более, индекс тяжести повреждений более 20 баллов), целесообразно назначать иммуностимулирующие питательные смеси, содержащие со-3-жирные кислоты, нуклеотиды, аминокислоты с разветвленной боковой цепью, аргинин и глутамин. Отношение небелковых калорий к азоту при тяжелой травме должно составлять от 80:1 до 120:1. После стабилизации состояния его следует повысить до 130:1 или 160:1, а суточную дозу белка снизить до 1—1,5 г/кг.
Подход к наращиванию объема и скорости введения питательной смеси на разных стадиях лечения зависит от ее типа. Больным с нарушениями гемодинамики полимерные смеси можно назначать только после завершения реанимационных мероприятий и восстановления перфузии внутренних органов. В первые 6—8 ч неразведенную смесь вводят со скоростью 15 мл/ч. Затем при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 25 мл/ч, потом ежедневно на 25 мл/ч. Обязательно ежедневно проводят физикальное исследование живота.
При индексе тяжести открытой травмы живота 40 баллов и более и повреждениях кишечника скорость введения смеси увеличивают более постепенно, чтобы избежать вздутия живота, схваткообразной боли в животе и непереносимости.
