Парентеральное питание

Смеси для парентерального питания лучше всего вводить через под­ключичный катетер. Можно также использовать внутреннюю ярем­ную и бедренную вены, но их катетеризация сопряжена с более высо­ким риском катетерного сепсиса, а катетеризация бедренной вены к тому же чревата тромбозом глубоких вен. Прежде чем начать введение питательных смесей, следует решить, использовать ли для этого суще­ствующий катетер (например, трехканальный или катетер Свана-Ганца), сменить существующий катетер на новый, используя модифи­цированную методику Сельдингера и гибкий проводник, или поста­вить новый катетер в другом месте. Катетер Свана—Ганца можно ис­пользовать временно у пациентов с нестабильной гемодинамикой. По­сле стабилизации гемодинамики его нужно сменить на трехканальный катетер, пользуясь модифицированной методикой Сельдингера. Сле­дует использовать силиконовые или полиуретановые катетеры, т. к. они тромбируются реже, чем полиэтиленовые. Если у больного появи­лись симптомы катетерного сепсиса (озноб, лихорадка, тахипноэ, та­хикардия и лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), необходимо сменить катетер, используя стерильный проводник, и вы­полнить посевы центральной и периферической крови, а также посев с кончика катетера. Если в последней! будет отмечен рост более 15 коло­ний, катетер удаляют и катетеризируют другую вену.

Смеси для парентерального питания

Во избежание недоразумений при выписке питательных смесей в ле­чебном учреждении имеет смысл разработать бланки заказа, особенно если смеси выписывают несколько врачей. В табл. 54.1 содержатся наиболее распространенные прописи смесей для полного парентераль­ного питания.

При полном парентеральном питании 2—4% общей калорийности должно обеспечиваться за счет незаменимых жирных кислот (л и ноле­вой и линоленовой), содержащихся в жировых эмульсиях. Это позво­ляет избежать их дефицита. Максимальная суточная доза жировых эмульсий у взрослых составляет 2,5 г/кг, но на практике ее уменьшают до 1 г/кг. Эмульсии можно вводить отдельно или включать их в пита­тельную смесь. Введение проводят круглосуточно. При РДСВ доза жи­ровых эмульсий должна быть еще ниже (0,5—1 г/кг), поскольку их бы­строе введение (3 мг/кг/мин) значительно повышает потребность в ки­слороде. При гипертриглицеридемии (> 500 мг%) от назначения жиро­вых эмульсий следует воздержаться. При использовании питательных смесей, не содержащих жиров, биохимические признаки дефицита не­заменимых жирных кислот появляются в течение 2 нед, а клиниче­ские — в течение недели.

Электролитный состав смесе# для полного парентерального пита­ния (табл. 54.5) подбирается в зависимости от уровней тех или иных ионов в сыворотке, препаратов, которые получает больной, кислот­но-щелочного равновесия, питательного статуса до травмы и внепо-чечных потерь жидкости и электролитов.

Витамины добавляют в смеси для парентерального питания соглас­но нормам, установленным Консультативной группой по питанию Аме­риканской медицинской ассоциации (табл. 54.6). Существуют поливи­тамины для парентерального введения, содержащие комплекс жиро­растворимых (например, Виталипид) и водорастворимых (например, Солувит) витаминов в рекомендуемых дозах. Если в поливитамины не входит фитоменадион, его вводят отдельно в дозе 5—10 мг/нед.

Содержание электролитов в смесях для полного парен­терального питания

Смеси для парентерального питания должны также содержать мик­роэлементы: цинк, хром, медь, марганец и селен. При холестазе не сле­дует применять смеси, содержащие медь и марганец. У больных с обиль­ным отделяемым из кишечной стомы нередко развивается дефицит цинка, поэтому его суточная доза в таких случаях должна составлять не менее 5 мг. Существуют также препараты молибдена и йода для парен­терального введения.

Начальная скорость в/в введения питательной смеси должна состав­лять 25—50 мл/ч с ежедневным увеличением на 25—40 мл/ч до дости­жения желаемого уровня (у большинства больных на это уходит 2— Зсут).

При сахарном диабете или гипергликемии, обусловленной стрес­сом, уровень глюкозы плазмы 11 ммоль/л (200 мг%) и более служит по­казанием к назначению инсулина. Человеческий инсулин короткого действия добавляют в раствор для полного парентерального питания. Начальная доза обычно составляет не менее 15 ед/л. При тяжелой ги­пергликемии могут потребоваться в/в инфузия инсулина и уменьше­ние скорости введений питательной смеси.

Наблюдение за больным

Раствор для полного парентерального питания при введении с долж­ной скоростью составляет 50—95% общего объема в/в инфузии. При перегрузке объемом необходимо использовать более концентрирован­ные растворы с меньшим содержанием натрия. Уровни электролитов в сыворотке следует проверять ежедневно до тех пор, пока они не стаби­лизируются. В отсутствие гиперволемии повышенные потери жидко­сти (например, через свищ) требуют увеличения объема инфузии.

Добавить комментарий