Переломы первого и второго ребер, Окончатый перелом ребер

Переломы первого и второго ребер

Чтобы вызвать перелом первого или второго ребра, необходима значи­тельная сила, поэтому эти переломы обычно сочетаются с другими по­вреждениями. Изолированные переломы первого или второго ребра без смещения редко сопровождаются повреждением сосудов. Ниже перечислены показания к ангиографии.

• Множественные повреждения груди.
• Клинические проявления ишемии дистальных отделов верхней ко­нечности.

• Расширение тени средостения на рентгенограммах грудной клетки или другие признаки повреждения аорты.
• Большая гематома в области верхушки легкого или гемоторакс.
• Значительное смещение костных отломков первого или второго ребра.

• Повреждение плечевого сплетения.

Окончатый перелом ребер

При окончатом переломе ребер участок грудной стенки теряет связь с окружающими тканями и во время дыхательного цикла движется в противоположном направлении (парадоксальное дыхание). Подвиж­ный участок может быть образован ребрами, а также грудиной или ее частью, иногда с фрагментами ребер. Окончатый перелом ребер воз­никает обычно при непосредственном воздействии повреждающего объекта. У детей тяжелый ушиб легкого возможен и без перелома ре­бер, а у пожилых с остеопорозом окончатый перелом ребер может возникать после незначительного падения и не сопровождаться уши­бом легкого.

Диагноз окончатого перелома ребер ставят при физикальном иссле­довании. Для этого необходимо осмотреть грудную клетку со всех сто­рон в течение нескольких дыхательных циклов, а также во время кашля и при глубоком дыхании. КТ позволяет точнее оценить состояние ле­гочной ткани, чем рентгенография грудной клетки.

Лечение окончатого перелома

Лечение окончатого перелома ребер включает интенсивную физиоте­рапию и обезболивание. По показаниям проводят интубацию трахеи и ИВЛ. Кроме того, необходимо тщательное наблюдение для своевре­менного выявления дыхательной недостаточности. В отдельных случа­ях проводят открытую репозицию и фиксацию костных отломков. При проведении лечения исходят из принципа, что функция легких опреде­ляется в первую очередь тяжестью их повреждения, а не парадоксаль­ным дыханием, поэтому лечение должно быть направлено на нормализацию газообмена, а не на восстановление целостности грудной клет­ки. Интубацию трахеи и ИВЛ проводят при наличии признаков дыха­тельной недостаточности, которые перечислены ниже.

• Нарастающая слабость.
• Частота дыхания > 35 мин^-1 или < 8 мин^-1.
• Р_а2 < 60 мм рт. ст. при F,0₂ > 50%.
• Р_аС₂ > 55 мм рт. ст. при F,0₂ > 50%.
• Отношение Р_а2 к F₍₂ < 200 мм рт. ст.

Кроме того, интубация трахеи и ИВЛ показана при сочетании оконча-того перелома ребер и некоторых состояний.

• Тяжелый шок.
• Тяжелая сопутствующая ЧМТ, требующая восстановления проходи­мости дыхательных путей или ИВЛ.
• Тяжелые сопутствующие повреждения, требующие хирургического лечения.

При тяжелых повреждениях костей лицевого черепа и ожидаемой про­должительности ИВЛ более 7—10 сутвыполняюттрахеостомию. Пока­заниями к прекращению ИВЛ являются восстановление механики ды­хания и нормализация ГАК, а не исчезновение парадоксального дыха­ния.

Открытую фиксацию окончатого перелома ребер скобками, про­волокой или пластинами проводят больным, которым выполняют торакотомию по другим показаниям, особенно если подвижный уча­сток грудной стенки имеет большие размеры. Другими относитель­ными показаниями к хирургическому лечению окончатого перело­ма ребер являются фиксированное западение участка грудной клет­ки, а также невозможность прекращения ИВЛ вследствие нестабиль­ности грудной клетки при наличии большого подвижного участка грудной стенки.

В отсутствие дыхательной недостаточности интубация трахеи и ИВЛ не требуются. Для ее предупреждения необходимы тщательное наблю­дение в реанимационном отделении и интенсивная физиотерапия. Ниже перечислены основные компоненты лечения.

• Назначение кислорода для поддержания S_a2 > 90%.
• Увлажнение вдыхаемого воздуха.
• Интенсивная физиотерапия, ранняя активизация больного.
• Дыхательная гимнастика.
• Искусственное питание
• Обезболивание: наркотические анальгетики для приема внутрь, в/м или в/в введения; НПВС; повторная блокада межреберных нервов; введение местных анестетиков через катетер, установленный в плев­ральной полости или экстраплеврально; постоянное эпидуральное обезболивание наркотическими анальгетиками.
• Санация дыхательных путей.

• Наблюдение и повторные обследования.

Прогноз и осложнения

Больничная пневмония, РДСВ, баротравма или крупные ателектазы отмечаются у половины больных с окончатым переломом ребер. Смер­тность составляет 6—30% и зависит от наличия сопутствующих повре­ждений (особенно ЧМТ), ушиба легкого, шока, индекса тяжести по­вреждений и возраста больного.

Нарушения функции внешнего дыхания в отдаленные сроки после травмы отмечаются у большинства перенесших окончатый перелом ребер. Их тяжесть зависит в первую очередь от объема пострадавшей легочной ткани, а не от выраженности деформации грудной клетки.

Добавить комментарий