Вдыхание окиси азота

102. Какое действие оказывает вдыхание окиси азота?

Окись азота — важный регулятор тонуса гладких мышц на клеточном уровне. Она образуется из L-аргинина при посредстве фермента нитроксидсинтетазы. Окись азота активирует гуанилилциклазу, связывая ее компонент гем, в результате чего образуется циклический гуанозинмонофосфат. Механизм рас­слабляющего действия последнего на гладкие мышцы пока не изучен. Ясно толь­ко, что он связан с подавлением активно индуцируемого повышения концентра­ции кальция в цитозоле.

Несколько рандомизированных испытаний ингаляционного применения окиси азота подтвердили снижение по сравнению с контрольной группой частоты ситуаций, в которых единственным способом предотвратить летальный исход ста­новится экстракорпоральная трансмембранная оксигенация. Очевидно, ингаля­ция окиси азота позволяет в части случаев обойтись без экстракорпоральной трансмембранной оксигенации, но летальность как таковую не снижает.

Finer NN, Barrington KJ: Nitric oxide for respiratory failure in infants born at or near term. Cochrane Database Syst Rev 2:CD000399,2001.

103. Окись азота при ингаляциошюм применении действует как эндотелиальный сосудорасширяющий фактор и основной регулятор тонуса гладкомышечного слоя стенок артерий легких. Почему он не оказывает аналогичного действия на артерии большого круга кровообращения?

Окись азота проявляет высокое сродство к железу всех содержащих гем бел­ков, в том числе восстановленного гемоглобина, с которым образует нитрозилгемо-глобин (NOHb), окисляющийся с образованием нитрата. Окись азота инактиви-руется, не успевая подействовать на гладкомышечный слой стенок артерий боль­шого круга, тогда как расслабление гладкомышечного слоя стенок артерий легких достигается посредством образования циклического гуанозинмонофосфата. В нор­ме эндогенная окись азота образуется из кислорода и L-аргинина в клетках эндоте­лия и, проникая в гладкомышечный слой сосудистой стенки, вызывает ее рассла­бление. Окись азота, диффундирующая в просвет сосудов интенсивно связывается гемоглобином, а потому не вызывает расширения сосудов большого круга крово­обращения.

104.Уменьшает ли ингаляция окиси азота потребность в использовании экстракорпоральной трансмембранной оксигенации при врожденной диафрагмальной грыже?

В литературе нет данных, что при диафрагмальной грыже, в отличие от дру­гих причин гипоксемической дыхательной недостаточности, ингаляции окиси :зота оказывают благоприятное действие. Конечно, нельзя исключить того, что ез ингаляции окиси азота исход у детей с диафрагмальной грыжей был бы еще уже. Потребовалась экстракорпоральная трансмембранная оксигенация или наступил летальный исход у 40 из 46 детей контрольной группы и 36 из 38 детей, получавших окись азота (относительный риск — 1,09; в доверительном интервале 95% — 0,95-1,26). Летальность в обеих группах также не отличалась (18 из 46 де­тей контрольной группы и 18 из 38 получавших ингаляции окиси азота относи­тельный риск — 1,20; в доверительном интервале 95% — 0,74-1,96). У получавших ингаляции окиси азота потребность в экстракорпоральной трансмембранной окси­генации возникала даже чаще (у 32 из 38, в то время как в контрольной группе у 31 из 46 относительный риск — 1,27; в доверительном интервале 95% — 1,00-1,62).

Finer NN, Barrington KJ: Nitric oxide for respiratory failure in infants born at or near term. Cochrane Database Syst Rev 2:CD000399,2001.

105.Каковы основные опасности прекращения ингаляции окиси азота и допол­нительной оксигенации при стойкой легочной гипертензии новорожденных?

При взаимодействии окиси азота и кислорода образуется сильный окисли­тель пероксинитрит (ONO). В зависимости от соотношения количеств окиси азо­та, свободных радикалов кислорода, пероксинитрита и антиоксидайтов окись азота оказывает благоприятное или токсическое действие. Окислители поврежда­ют легкие, усиливают их воспаление, вызывают отек и подавляют активность сур­фактанта. Кроме того, по последним данным, внезапное прекращение ингаляции окиси азота, даже если она почти или совсем не оказывала благоприятного дей­ствия, может привести к нарастанию легочной гипертензии. Следовательно, в большинстве случаев необходима длительная ингаляция окиси азота в концен­трации менее 5 частей на миллион (6,45 мг/м³). Опасность химического воспали­тельного повреждения вследствие многодневной ингаляции для предупреждения рецидива легочной гипертензии уменьшается при снижении концентрации окиси азота и кислорода во вдыхаемой газовой смеси.

106. Каковы показания к ингаляции окиси азота при дыхательной недостаточно­сти у недоношенных и связанные с этим методом лечения опасности?

Опубликованы материалы трех рандомизированных контролируемых испы­таний ингаляционного применения окиси азота у недоношенных. В настоящее время проводится еще несколько подобных исследований. Обзор опубликован­ных данных не выявил статистически значимого снижения летальности и часто­ты броихолегочной дисплазии под влиянием ингаляции окиси азота. По данным одного исследования, ее применение оказало побочное благоприятное действие — сократило длительность вспомогательной ИВЛ.

Согласно обзору опубликованных данных ингаляция окиси азота не повыша­ет риск внутрижелудочковых кровоизлияний. Влияние окиси азота на последую­щее психомоторное развитие не изучено. Результаты рандомизированных контро­лируемых испытаний пока не дают основания рекомендовать ингаляцию окиси азота для лечения гипоксической дыхательной недостаточности у недоношенных. Исследования продолжаются.

Barrington KJ, Finer NN: Inhaled nitric oxide for respiratory ^erangnpl033failure in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 4:CD000509,2001.

Kinsella JP, Walsh WF, Bose CL, et al: Inhaled nitric oxide in premature neonates with severe hypoxacmic respiratory failure; A randomised

Добавить комментарий