114. 0т каких двух параметров зависит в основном оксигенация при ИВЛ у новорожденных?
Среднего давления в дыхательных путях (Paw).
Фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (Fio2). Главным определяющим фактором является среднее давление в дыхательных путях. Для предупреждения образования распространенных микроателектазов и поддержания объема альвеол необходимо растягивающее их стенки давление. В то же время растяжение стенок альвеол нарушает вентиляционно-перфузионное отношение, что приводит к гипоксемии.
115. Какие параметры в наибольшей степени влияют на среднее давление в дыхательных путях при традиционной ИВЛ с переключением по времени и ограничением давления?
- Максимальное давление на вдохе.
- Отношение продолжительности вдоха к продолжительности выдоха.
- Давление в конце выдоха.
- Скорость потока на вдохе.
- Среднее давление в дыхательных путях — область, очерченная кривой давления (рис. 16.10). В наибольшей степени среднее давление обычно увеличивается при повышении давления в конце выдоха, в наименьшей — при увеличении крутизны кривой в период повышения давления, определяющей ее форму на протяжении всего цикла. При высокой скорости потока эта часть кривой почти вертикальна, а ее форма на протяжении цикла приближается к прямоугольной. Очерченная ею площадь в этом случае больше, чем при относительно низкой скорости потока, когда кривая имеет треугольную форму.
116. Как выбрать начальное максимальное давление на вдохе при традиционной ИВЛ с переключением по времени и ограничением давления?
При любом максимальном давлении на вдохе дыхательный объем зависит от податливости легких. Первоначально максимальное давление выбирают, приблизительно оценив потребность больного. О правильности выбора свидетельствует достаточное расширение грудной клетки на вдохе, хорошее проведение дыхания при аускультации и адекватная оксигенация. При чрезмерном расширении грудной клетки максимальное давление на вдохе уменьшают, при слабом — увеличивают, предварительно убедившись в правильности положения эндотрахеальной трубки.
Большинство используемых в неонатологических стационарах современных аппаратов И6Л снабжены устройствами для непосредственного измерения дыхательного объема, что устраняет субъективность, неизбежную при его оценке по расширению грудной клетки и позволяет более точно выбрать максимальное давление на вдохе. 6 острой фазе заболевания желательно обеспечить дыхательный объем 4-6 мл/кг на входе в дыхательных путях.
Внимание! В некоторых моделях измерительное устройство размещено в точке присоединения контура к вентилятору. Такой вариант — не лучший, так как дает завышенный результат, не отражающий сжатие газа в контуре аппарата и растяжение самого контура. Кроме того, в любой модели устройство может работать недостаточно точно, так что его наличие не отменяет необходимости оценки по расширению грудной клетки и с помощью аускультации.
Скопление мокроты в дыхательных путях (в таких случаях необходима ее аспирация).
Пневмоторакс и некоторые другие осложнения, значительно снижающие податливость легких.
Острый бронхоспазм.
Угнетение дыхания большими дозами седативных препаратов.
Сбои в работе аппарата ИВЛ (утечка в контуре, частичная разгерметизация контура).
Ограничение экскурсии диафрагмы вследствие резкого вздутия кишечника или большого объемного образования в брюшной полости.
Выявление большинства причин не требует дополнительных методов исследования. При отсутствии достаточного расширения грудной клетки на вдохе следует прежде всего проверить исправность аппарата, проходимость дыхательных путей и правильность положения эндотрахеальной трубки. Во многих современных моделях аппаратов ИВЛ скорость потока и кривая давления отображаются на дисплее, что облегчает выявление причин неадекватности ИВЛ. При сомнении в правильности положения эндотрахеальной трубки показана ее замена. При сомнении в герметичности контура или исправности аппарата на некоторое время переходят на ИВЛ с помощью дыхательного мешка, соблюдая осторожность, чтобы не повредить легкие избыточным давлением.
