73. Из чего состоит сурфактант?
Сурфактант (сокращение понятия surface active material — поверхностно активное вещество) на 80% состоит из фосфолипидов и на 8% из нейтральных жиров. Из фосфолипидов наиболее активен как снижающее поверхностное натяжение вещество дипальмитоилфосфатидилхолин. На 12% сурфактант состоит из белков, половину из которых, по-видимому, составляет примесь белков сыворотки. Собственные белки сурфактанта А, В, С и D (сурфактантные протеины — SP-A, SP-B, SP-C, SP-D) являются поверхностно активными веществами и иммунными факторами, а также влияют на секрецию и всасывание. SP-A наряду с воздействием на поверхностное натяжение регулирует секрецию и захват и участвует в иммунной защите альвеол. Липофильные белки SP-B и SP-C способствуют впитыванию липидов стенками альвеол и распространению липидов по ним. SP-D является лигандом микроорганизмов.
74. Где именно в легких образуется сурфактант?
Сурфактант вырабатывают альвеолоциты II типа. Предшественники липидов и белков накапливаются в эндоплазматическом ретикулуме и аппарате Гольджи альвеолоцитов и образуют ламеллярные тела, содержание белка в которых возрастает по мере увеличения гестационного возраста. Образование в альвеолоцитах II типа ламеллярных тел, представляющих собой трубчатый миелин, стимулируют катехоламины, кортикостероиды и другие гормоны.
Всасываясь, трубчатый миелин создает на поверхности альвеол липидно-бел-ковый монослой, поддерживающий их стабильность. Оптимальная активность сурфактанта обеспечивается взаимодействием его белковых и фосфолипидных компонентов.
Инактивация сурфактанта в альвеолах происходит без значительных изменений количества его компонентов. Разрыв монослоя наступает вследствие диссоциации белка и липида и образования мелких агрегатов, поверхностная активность которых невелика. Макрофаги и альвеол оциты II типа поглощают эти агрегаты и расщепляют их на белок и липид, используемые повторно.
75. Когда следует вводить экзогенный сурфактант?
Чем раньше, тем лучше. При профилактическом применении сурфактант значительнее, чем при лечебном, снижает летальность, частоту осложнения пневмотораксом и интерстициальной эмфиземой легких, а, возможно, и частоту и тяжесть бронхолегочной дисплазии, особенно у детей, родившихся до 29-й недели беременности. По мнению большинства экспертов, детям, родившимся
до 27-29-й недели беременности, сурфактант следует вводить в первые 20 мин жизни, сразу после стабилизации дыхания и частоты сердечных сокращений, не ожидая рентгенографического подтверждения диагноза респираторного дистресс-синдрома (картины «матового стекла» или других характерных изменений).
76. Каковы преимущества профилактического применения сурфактанта?
Сравнению эффективности профилактического и лечебного применения синтетического сурфактанта у новорожденных с очень низкой массой тела были посвящены четыре больших рандомизированных исследования. Они выявили более значительное снижение частоты пневмоторакса и интерстициальной эмфиземы легких при как можно более раннем профилактическом введении сурфактанта по сравнению с лечебным применением после подтверждения диагноза респираторного дистресс-синдрома. У детей, получивших сурфактант наиболее рано после рождения неонатальная смертность, смертность до 36 нед. послезача-точного возраста и частота броихолегочной дисплазии были ниже, чем у получивших сурфактант с лечебной целью. Разницы в частоте других осложнений респираторного дистресс-синдрома и недоношенности не отмечено. По данным литературного обзора Сойла (Soil), обязательное профилактическое применение сурфактанта в группе риска респираторного дистресс-синдрома более значительно, чем отсроченное, снижает частоту пневмоторакса, интерстициальной эмфиземы легких, броихолегочной дисплазии и летальность. Аналогичные результаты получены у недоношенных, которым в первые 2 ч жизни была произведена интубация трахеи в связи с дыхательной недостаточностью. Рандомизированных сравнительных исследований профилактического и раннего лечебного применения сурфактанта не проводили, однако сурфактант, несомненно, тем эффективнее, чем раньше он введен. По данным Кендига (Kendig) и сотр., сурфактан оказывает профилактическое действие даже при введении с небольшой отсрочкой, необходимой для реанимационных мероприятий, в том числе интубации трахеи, и достижения удовлетворительного насыщения гемоглобина кислородом (через через 10-15 мин после рождения).
OSIRIS Collaborative Group: Early versus delayed neonatal administration of a synthetic surfactant: The judgment of OSIRIS. Lancet 340:1363-1369, 1992.
Soil RF, Morley CJ: Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2:CD000510,2001.
