14. Как проводить обследование пациента при подозрении на инсульт?
В первую очередь следует выяснить анамнез заболевания. Жалобы пациента часто позволяют сделать первое предположение о возможной локализации поражения. Для всех типов инсульта характерно острое развитие симптоматики, однако определенные детали течения позволяют уточнить патогенез нарушения мозгового кровообращения у данного конкретного пациента. Например, развитие инсульта во сне или ступенеобразное прогрессирование симптоматики более характерно для атеротромботического или лакунарного инсульта, в то время как острое начало с максимальной выраженностью симптомов в дебюте заболевания скорее свидетельствует в пользу кардиоэмболического инсульта. Общий осмотр должен быть направлен на выявление признаков поражения сердечно-сосудистой системы, в частности, сердечных шумов, сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма, шума над сонной артерией, признаков поражения периферических сосудов. В ходе неврологического осмотра следует выявлять ведущие симптомы, определяющие тяжесть состояния больного, а также сопутствующие признаки, важные для установления топического диагноза.
15. Какие дополнительные методы исследования необходимы на начальном этапе ведения больного с инсультом?
На начальном этапе ведения больного с инсультом необходимо провести: клинический анализ крови, определение числа тромбоцитов, протромбинового времени, частичного тромбопластипового времени, уровня в сыворотке электролитов, глюкозы, мочевины, креатинина, а также рентгенографию грудной клетки и электрокардиографию (ЭКГ). Перечисленные методы исследования позволяют оценить общее состояние пациента, выявить некоторые осложнения и факторы риска. В дальнейшем необходимо исследовать липидный профиль натощак.
По показаниям проводят исследование уровня антитромбина III, С- и S-npoтеинов, резистентности к активированному С-протеину, а также мутаций в гене протромбина, что позволяет выявить наследственную склонность к гиперкоагуляции. Для исключения антифосфолипидного синдрома как возможной причины инсульта проводят тесты на антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт. Целесообразно также исследование уровня гомоцистеина в крови, так как гипергомоцистинемия—фактор риска атеросклероза и тромбозов. При подозрении на эндокардит необходим посев крови.
При подозрении на васкулит необходимо исследовать СОЭ, быстрые реагины плазмы, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, провести электрофорез белков сыворотки крови, а также определить уровень компонентов комплемента СЗ,С4иСН50.
16. Какой метод нейровизуализации следует использовать в первую очередь в острой стадии инсульта?
Бесконтрастная компьютерная томография (КТ) — метод выбора на начальных этапах обследования больного с инсультом. КТ позволяет легко отдифференцировать ишемический инсульт от геморрагического. Серьезным недостатком стандартной магнитно-резонансной томографии (МРТ) является то, что при ее использовании можно «пропустить» субарахноидальное кровоизлияние. Другими преимуществами КТ являются быстрота и доступность метода, отсутствие необходимости активного участия больного в исследовании, возможность обследования пациентов в критическом состоянии или потенциально нестабильных больных.
В то же время МРТ имеет преимущества при обследовании больных на более позднем этапе, когда важное практическое значение приобретает высокая чувствительность МРТ к ишемическим очагам, особенно в задней черепной ямке. Информативность МРТ можно повысить при использовании специальных методик. В частности, диффузионно-взвешенные МРТ изображения позволяют выявлять ишемическое поражение мозга на более раннем этапе. МР-ангиография может быть использована в качестве скринингового метода при диагностике артериальных стенозов и аневризм (рис. 17.1 и 17.2). 17. Какие кардиологические методы исследования полезны при инсульте? В большинстве случаев достаточно физикаль-ного исследования сердца, проведения ЭКГ и рентгенографии грудной клетки. Кроме того, часто выполняется трансторакальная эхокардиография, которая позволяет оценить состояние желудочков и клапанов сердца. Более чувствительным методом является трансэзофагальная эхокардиография, которая позволяет выявить патологию предсердий и аорты, особенно незаращенное овальное отверстие, аневризму межпредсердной перегородки, тромб в ушке левого предсердия, атеросклеротическую бляшку в дуге аорты.
К часто используемым методам относится и холтеровское мониторирование, которое иногда неожиданно выявляет пароксизмальные нарушения сердечного ритма, в частности пароксизмальную форму мерцательной аритмии. Частой причиной летального исхода у больного с инсультом, особенно имеющего сосудистые факторы риска, является инфаркт миокарда. В связи с этим иногда проводят исследование коронарных артерий путем сцинтиграфии миокарда с таллием в условиях нагрузки. Этот метод позволяет выявлять скрытую патологию коронарных сосудов, однако его рутинное применение в настоящее время не рекомендуется.
КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: ПРИЧИНЫ ИНСУЛЬТА В КАРОТИДНОМ БАССЕЙНЕ
- Стеноз внутренней сонной артерии
- Кардиогенная эмболия
- Атеротромботическое поражение крупных интракраниальных артерий
- Поражение мелких пенетрирующих артерий
18. Какие другие методы визуализации полезны при обследовании пациента с инсультом?
Ультразвуковая допплерография сонных артерий — надежный скрипиiновый метод, применяемый для диагностики атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов внутренней сонной артерии. Точность метода зависит от опыта специалиста, выполняющего исследование. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) также может быть использована для оценки состояния сонных, позвоночных, базилярной артерий, виллизиева круга, передней, средней и задней мозговых артерий и их основных ветвей. Однако из-за турбулентного тока крови в месте стеноза МРА может преувеличивать степень стеноза в сравнении с результатами контрастной церебральной ангиографии.
Метод контрастной церебральной ангиографии позволяет получить наиболее детальную и надежную информацию о состоянии экстра- и интракраниальных артерий. В «опытных руках» церебральная ангиография приводит к осложнениям менее чем в 1% случаев.
19. Какова роль транскраниальной допплерографии при обследовании пациента с инсультом?
Транскраниальная допплерография позволяет оценить кровоток в интракраниальных артериях. Через различные ультразвуковые «окна» в черепе скорость кровотока может быть измерена в средней, передней и задней мозговых артериях, а также в базилярной артерии. Снижение кровотока в средней мозговой артерии свидетельствует о стенозе проксимальнее расположенной внутренней сонной артерии. Ускорение кровотока является признаком стеноза или ангиоспазма в средней мозговой артерии. С помощью данного метода также можно подтверждать наличие перекрестного наполнения средней мозговой артерии из контралатеральной внутренней сонной артерии через сосуды виллизиева круга.
