Диагностический алгоритм с использованием стресс-теста при  подозрении  на ИБС

Проведение стресс-ЭхоКГ без МСКТ в большей степени оправдано при наличии типичной стено­кардии, однако, в других случаях при отрицательном ее результате и, например, высоком риске развития атеросклероза, диагноз ИБС тем не менее не подтвердится. При этом могут быть не диагностированы гемодинамически незначимые атеросклеротические изменения сосудов. Это, в свою очередь, может явиться причиной не проведения эффективной первичной профилакти­ки ИБС на ее доклинической стадии.

*** Проведение стресс-ЭхоКГ при положительной пробе с ФН можно использовать для исключения ложноположительного результата пробы, если таковые сомнения имеются.

# Ввероятность отсутствия болезни существенно возрастает при отсутствии типичного болевого синдрома и отрицательной пробе с ФН, еще более - при отрицательной стресс-ЭхоКГ, а при от­сутствии коронарного атеросклероза по данным МСКТ - результат по информативности прибли­жается к коронарной ангиографии.

Обозначения:

Стресс-ЭхоКГ - проба с физической нагрузкой или ЧПЭС, или добутамином в сочетании с ЭхоКГ

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

Примечание:

* Если имеются признаки стенозирующего атеросклероза, тем более основных артерий реше­ние о проведении КАГ и реваскуляризации миокарда целесообразно принять незамедлитель­но (стресс-ЭхоКГ в этой ситуации, возможно, лишний шаг). Если, наоборот, имеются признаки незначительно или умеренно выраженного атеросклероза желательно провести стресс-Эх- оКГ, чтобы выяснить, насколько эти изменения гемодинамически значимы и, как частный, но нередкий случай, какова вероятность того, что нетипичная боли в груди является следстви­ем ишемии миокарда. С другой стороны, результаты комбинированного применения МСКТ и стресс-ЭхоКГ, как представляется, позволяют решить вопрос насколько в конкретном случае может быть оправдана выжидательная тактика, то есть медикаментозная терапия ИБС без сроч­ного проведения реваскуляризации миокарда.

Параметры нагрузочного теста, ассоциированные с плохим прогнозом и/или тяжестью коронарной болезни

Продолжительность нагрузочного теста:

• невозможность выполнить II ступень нагрузки на тредмиле по протоколу R.Bruce (6,5 ME) или менее 100 Вт при ВЭМ-пробе.

Низкая пороговая частота пульса:

• невозможность достичь при максимальной нагрузке частоты пульса 120 в 1 минуту (для больных до 45 лет) или 110 в 1 минуту (для лиц старше 45 лет) при отмене бета-блокаторов.

Время появления, амплитуда и продолжительность патологической депрессии сегмента ST:

• начало при частоте пульса менее 120 в 1 минуту (или нагрузке менее 6,5 ME, или менее 100 Вт при ВЭМ-пробе);
• амплитуда смещения сегмента ST > 2 мм;

• продолжительность восстановления на отдыхе превышает б мин; депрессия ST во множественных отведениях ЭКГ.

Реакция систолического артериального давления во время или по окончании теста:

• уменьшение АД более чем на 10 мм рт.ст. или отсутствие прироста в ответ на нагрузку (не выше 130 мм рт.ст. на максимуме нагрузки).

Прочие потенциально неблагоприятные показатели:

• подъем ST сегмента (кроме отведения aVR);
• приступ стенокардии;
• индуцируемая нагрузкой желудочковая тахикардия

При плохом прогнозе (см. табл. III.2.3) необходимо направлять боль­ных ИБС в специализированное медицинское учреждения для решения вопроса о хирургическом вмешательстве. При этом антиангинальная и «антиинфарктная» терапия, включая аспирин и статин, должна быть на­значена в полном объеме.

При оценке пробы с физической нагрузкой и интерпретации полу­ченных результатов нередко возникают затруднения. В связи с этим Д.М. Аронов и соавт. (1995 г.) предлагают различать:

• отрицательную пробу (а — определенно отрицательную, б — отрица­тельную, но с особенностями)
• сомнительную пробу
• положительную пробу
• незавершенную (неинформативную) пробу

Проба считается отрицательной, если она прекращена по критерию достижения возрастной субмаксимальной ЧСС и при этом не наблюда­лось каких-либо заметных клинических или электрокардиографических отклонений. Если указанные отклонения, в том числе и изменения зуб­ца Т, наблюдались во время проведения пробы, то она оценивается как отрицательная, но с особенностями, и в протоколе исследования эти изменения фиксируются.

Проба считается сомнительной, если при ее выполнении у пациента:

• развился типичный для стенокардии (или атипичный) болевой синд­ром, но при этом не было ишемических изменений на ЭКГ
• наблюдалась горизонтальная депрессия сегмента ST, но менее 1 мм;
• наблюдались значимые нарушения ритма и проводимости сердца; 4) произошло падение АД на 20 мм рт.ст. и более на высоте нагрузки. Критерии положительной пробы описаны выше.

Незавершенной следует считать пробу, если при ее проведении не было достигнуто возрастной субмаксимальной ЧСС и не наблюдалось каких-либо клинических признаков или изменений на ЭКГ. Однако не­обходимо заметить, что при не достижении целевой ЧСС проба может быть прекращена по таким критериям как чрезмерное повышение АД, выраженная одышка, боль в ногах и др. В таких случаях можно сделать заключение, что проба до диагностических критериев не доведена, и указать причины ее прекращения.

Характеристика функциональных классов больных ИБС со стенокардией по результатам пробы с физической нагрузкой (по Д. М. Аронову и соавт.,1980.1982)

Перфузионная сцинтиграфия миокарда при нагрузочных пробах Данная методика позволяет идентифицировать недостаточно перфу- зируемые участки миокарда. При ее проведении физическая нагрузка дается на велоэргометре или тредмиле. На пике нагрузки внутривенно вводится изотоп, чаще ²⁰¹Т1 и ^99тТс. Изображение миокарда получают немедленно или сразу после физической нагрузки. В зонах миокарда с редуцированным кровообращением снижено накопление радиоактивно­го индикатора и на изображении выявляются т.н. «холодные очаги». На практике нередко показанием для назначения процедуры являются не­обходимость проведения диагностической нагрузочной пробы, если при этом имеются затруднения в интерпретации ЭКГ пациента (блокада но­жек пучка Гиса, выраженные изменения конечной части желудочкового комплекса невыясненной этиологии), или если больные отказываются от коронароангиографии.

Показания к применению перфузионной сцинтиграфии миокар­да (Ritchie J. и соавт., 1995; Сергиенко В.Б. и соавт., 1998; Beller G., Zaret В., 2000)

Исследование выполняется с целью:

выявления, определения локализации, распространенности и тяжес­ти ишемии миокарда или рубцового поражения определения функциональной значимости анатомического пораже­ния, выявленного при ангиографии оценки жизнеспособности миокарда

Клинические показания:

Диагностика атеросклеротического поражения коронарных артерий

• его наличие или отсутствие
• локализация (бассейн коронарной артерии)
• распространенность (число бассейнов коронарных артерий)

Оценка возможной степени стеноза коронарной артерии и его влия­ния на региональную перфузию.

Оценка жизнеспособности миокарда: ишемические изменения или рубцовые возможность улучшения функции после реваскуляризации Оценка (прогноз) степени риска у больных:

• после инфаркта миокарда;

предоперационная оценка риска перед серьезным хирургическим вмешательством у больных с высоким риском развития коронарных осложнений.

Контроль и оценка эффективности: операции коронарной реваскуляризации медикаментозной терапии по поводу застойной сердечной недоста­точности или стенокардии мероприятий по изменению образа жизни