Подробный сбор анамнеза с выяснением препаратов, назначаемых пациенту для лечения боли, и препаратов, которые пациент действительно принимает, а также причины несоответствия между назначенными и принимаемыми препаратами, имеет критически важное значение. Результаты исследований позволяют предположить, что у пациентов с онкологическими заболеваниями возникают различные препятствия для приема анальгетиков (включая побочные эффекты, отсутствие эффекта, страх привыкания и толерантности или другие проблемы), что способствует в результате снижению комплаентности терапии. Просите пациентов приносить с собой все упаковки с лекарствами на прием к врачу или при госпитализации в стационар, включая фитопрепараты и лекарства, полученные без рецепта врача. Это поможет избежать путаницы при выяснении препаратов, используемых для облегчения боли и для терапии других состояний. Пациента также необходимо расспросить об употреблении для удовольствия в прошлом и в настоящее время наркотиков и алкоголя. Пациенты, ранее употреблявшие наркотические препараты, могут категорически отказываться от подключения опиоидных препаратов к схеме терапии боли, полагая, что прием этих препаратов может вновь привести к потере контроля. Наиболее сложные проблемы возникают при лечении пациентов, которые в настоящее время страдают наркотической зависимостью, однако и в этих случаях чаще всего возможна успешная терапия боли. Большую роль в данных ситуациях могут играть наркологи и другие квалифицированные специалисты в этой области (более подробная информация представлена в главе 7).
В процессе сбора анамнеза пациенты и их родственники могут объяснить свое отношение к боли. Боль при онкологических заболеваниях может сигнализировать о прогрессировании болезни, указывать на потерю независимости или восприниматься как наказание за опрометчивые поступки, совершенные в прошлом. Необходимо откровенное и честное обсуждение с пациентом и его семьей состояния болезни и целей лечения. Возможно, потребуется заново разобраться в сущности болевого синдрома, расставить иные акценты и одновременно направить пациента к специалисту по физической терапии, к священнику, работникам социальных служб или к другим специалистам. Необходимо учитывать культурологические особенности, которые могут влиять на оценку и лечение боли. Например, в некоторых культурах запрещается явно высказывать жалобы на боль (так как жалобы на боль говорят о слабости характера).
Физикальное исследование
Подробная оценка боли в процессе физикального исследования у пациентов с онкологическими заболеваниями включает подробное неврологическое обследование, включая исследование чувствительной, двигательной и вегетативной системы. Обследуйте области локализации боли на предмет выявления инфекционного поражения, травмы, нарушения целостности кожных покровов, изменений в костных структурах или злокачественных образований кожи. Исследование чувствительности, особенно у пациентов, получающих Ш миотерапию, может помочь дифференцировать поражение толстых и тонких нервных волокон. Снижение вибрационной чувствительности или проприоцепции указывает на пораним толстых нервных волокон, наблюдаемое I терапии цисплатином и оксалнплатином. ш менения температурной чувствительности и п<> раженной области и снижение порога болевой чувствительности (проявляется усиленной бо левой реакцией в ответ на укол] признаки поражения тонких нервных волокон, часто рва* вивающиеся после терапии паклитакселом, до* цетакселом и винкристином. Поражение вегетативной нервной системы чаще всего связано с терапией винкристином и оценивается путем сравнения показателей артериального /шиле* ним и пульса в положении лежа, сидя и стол, При поражении вегетативной нервной системы артериальное давление снижается в вертикаль* ном положении, тогда как частота сердечным сокращений остается сравнительно постоянной (в отличие от гипотензии, которая характери-зуется снижением артериального давления и по* вышением частоты сердечных сокращений). Эти данные, полученные в процессе активной противоопухолевой терапии, нередко служат основанием для снижения дозы или изменения химиотерапевтического режима.
Другой компонент неврологического обследования — оценка функции черепных нервоВ| которая особенно важна при жалобах на голов* ные боли или боли в шее. Например, метаете-зирование в область основания черепа (более часто встречающееся при опухолях молочной железы, легких или предстательной железы) может привести к появлению боли в глазах, головной боли, потере слуха или другим симптомам, в зависимости от локализации поражения; метастазирование в мягкую и паутинную оболочки мозга (чаще при опухолях молочной же* лезы, легкого и неходжкинской лимфоме) проявляется в виде головной боли, боли в шее или боли в спине, в соответствии с уровнем поражения. Оба этих синдрома предполагают неблагоприятный прогноз, и терапия боли играет решающую роль для повышения качества жиани.
Аллодиния (болевое ощущение, возникающее в ответ на неболевой стимул) сравнительно часто выявляется при невропатии. Как пример, можно привести тактильную аллодинию при постгерпетической или индуцированной химиотерапией периферической невропатии. Для выявления тактильной аллодинии производится легкое механическое раздражение пораженной области кисточкой или ватным шариком, Термическая аллодиния выявляется нутом легкого прикосновения прохладного или теплого предмета к участку кожи. Она встречается как проявление острой нейротоксичности (острого токсического поражения нервной системы), нередко наблюдающейся во время инфузнй оксадиплатина; пациенты описывают прикосновение холодного предмета как жжение, Термическая аллодиния выявляется у 86-06% пациентов и может сочетаться с болью в челюсти, болью в глазах, птозом и болью и руке на стороне и и фузии. У небольшого процента пациентов (1-2%) может возникать фвринголврингеальная дизестезия. Для того чтобы предотвратить ее развитие, пациентам рекомендуют избегать употребления холодных с I I'll в течение нескольких дней после Ьузии и в день процедуры. Рефлексы могут быть снижены или отсутствовать в пораженных областях. Исследование двигательной сферы должно включать оценку ходьбы, а также оценку мышечной силы и тонуса. Это также позволяет получить основике данные, которые помогут в планировании использования вспомогательных приспособлений при неустойчивой походке пациента1, а также других методов техники безопасности в домашних условиях. Например, фиксация голеностопных суставов может предотвратить падение пациентов со «свисающей» стопой из-за метастазов в спинной мозг, вызвавших развитие мышечной слабости. При проведении физикального осмотра отмечайте возможные состояния, которые могут привести к нарушению безопасности пациента. Имеется ли нарушение ходьбы и является ли необходимым использование трости или другого вспомогательного приспособления? Отмечаются ли у пациента выраженные нарушения чувствительности, которые могут стать причиной травмы, особенно у пациентов с диабетом, находящихся в группе риска по развитию инфекционных поражений кистей и стоп после незначительного повреждения? Направление к эрготерапевту может помочь в определении функционального уровня пациента и необходимости в применении вспомогательных приспособлений. Специалисты по организации ухода могут посетить больного для оценки безопасности домашней обстановки пациента; как правило, один такой визит оплачивается большей частью страховых компаний.
