Дофамин — эндогенный катехоламин, который стимулирует р,-адре-норецепторы сердца, а,-адренорецепторы и дофаминовые рецепторы сосудов почек и других внутренних органов. В разных дозах дофамин действует по-разному: в низких (2—3 мкг/кг/мин) он повышает почечный кровоток, увеличивая СКФ и диурез, в более высоких (5— 20 мкг/кг/мин) повышает ЧСС, сердечный выброс и АД. Благоприятное действие дофамина в низких дозах на почки остается предметом споров. Однако показано, что в таких дозах препарат повышает диурез у больных, находящихся в критическом состоянии.
Добутамин
Добугамин — синтетический катехоламин, который стимулирует а,-, Р,- и р2-адренорсцепторы. По структуре он сходе»сизопреналином. In vivo добутамин дает выраженный положительный инотропный и слабый, в отличие от изопреналина, положительный хронотролный эффект. Тахикардия увеличивает потребность миокарда в кислороде, поэтому при сниженном сердечном выбросе, особенно у больных с ише-мической болезнью сердца, значительное увеличение ЧСС нежелательно. По сравнению с другими адреностимуляторами добутамин в меньшей степени влияет на ОПСС, по-видимому, благодаря одновременному связыванию с а,- (сосудосуживающий эффект) и р2-адрено-рецепторами (сосудорасширяющий эффект). Добутамин повышает сердечный выброс прежде всего за счет положительного инотропного действия и лишь незначительно за счет снижения ОПСС. Тем не менее назначать добутамин следует с осторожностью. В недавнем исследовании показано, что при необходимости улучшить доставку кислорода к внутренним органам у больных с травмой инфузионная терапия предпочтительнее введения добутамина.
Адреналин — эндогенный катехоламин, а- и р-адреностимулятор. Его изредка назначают при низком сердечном выбросе у больных с инфарктом миокарда и после хирургических вмешательств с искусственным кровообращением, однако преимущества адреналина перед другими препаратами, применяемыми в этих ситуациях, например добутамином, не доказаны. По силе действия адреналин превосходит многие другие адрено-стимуляторы. Так, добутамин обычно назначают в дозе 5—20 мкг/кг/мин, тогда как адреналин значительно повышает ЧСС в дозе 10 нг/кг/мин. При септическом шоке и неэффективности добутамина и дофамина в/в инфузия адреналина способствует повышению среднего АД, сердечного выброса и фракции выброса правого желудочка. Адреналин может вызывать гипокалиемию, гипергликемию и кетоацидоз.
Норадреналин — другой эндогенный катехоламин, также а- и р-адре-ностимулятор. Врачи неохотно назначают его при шоке, т. к. он обладает мощным сосудосуживающим действием и может ухудшать кровоснабжение почек и других внутренних органов. Однако все больше данных свидетельствуют о том, что грамотное назначение норадрена-лина может оказаться полезным при некоторых видах шока, сопровождающихся увеличением посленагрузки правого желудочка. При пра-вожелудочковой недостаточности норадреналин в тщательно подобранной дозе улучшает кровоснабжение правого желудочка и его функцию, не ухудшая кровоснабжение других органов. При сепсисе и септическом шоке норадреналин может оказаться предпочтительнее дофамина.
Амринон и милринон
Амринон и милринон — это синтетические дипиридилы с выраженным сосудорасширяющим и положительным инотропным действием. Они ингибируют фосфодиэстеразу, повышая внутриклеточную концентрацию цАМФ. Положительный инотропный эффект может быть следствием вторичных изменений внутриклеточной концентрации кальция, а не цАМФ. Гемодинамика улучшается как за счет увеличения сократимости миокарда (положительное инотропное действие), так и за счет уменьшения посленагрузки (сосудорасширяющее действие). В отличие от дофамина, добутамина и других катехоламинов амринон и милринон действуют длительное время после прекращения инфузии и не требуют постоянной коррекции дозы.
Амринон и милринон улучшают работу сердца при снижении сердечного выброса после хирургических вмешательств с искусственным кровообращением, при тяжелой сердечной недостаточности, кардиогенном шоке после инфаркта миокарда и других критических состояниях у взрослых. В некоторых случаях вместе с дипиридилами назначают катехоламины (например, добутамин).
Вазопрессин представляет собой синтетический аналог АДГ — гормона, обладающего мощным сосудосуживающим действием. Вазопрессин может оказаться эффективным при септическом шоке, не поддающемся лечению другими препаратами.
Нитровазодилататоры
При лечении сердечной недостаточности часто прибегают к снижению посленагрузки (рис. 51.1). Из короткодействующих вазодилататоров для в/в введения чаще всего используют нитропруссид натрия и нитроглицерин. Образующуюся из них окись азота (N0) раньше называли эндотелиальньгм фактором расслабления сосудов. Нитроглицерин действует преимущественно на венулы, тогда как нитропруссид натрия является вазодилататором смешанного действия. Нитропруссид натрия уменьшает ОПСС, и в оптимальной дозе улучшает желудочко-во-артериальное сопряжение. Оба препарата усиливают внутрилегоч-ный сброс крови, снижая Ра2. В связи с этим иногда для улучшения оксигенации крови переходят на другие препараты, обладающие сосудорасширяющим действием, например лабеталол. Нитровазодилата-торы в тщательно подобранных дозах целесообразно применять вместе с инотропными средствами.
Диастолическая дисфункция миокарда
Насосная функция сердца обеспечивается не только систолическим сокращением левого желудочка, но и наполнением его в диастолу. Диастолическое наполнение левого желудочка происходит в основном за счет пассивной передачи давления с легочных вен и активного сокращения левого предсердия, а также присасывающего действия желудочка. Диастолическая дисфункция развивается при нарушении наполнения желудочков и снижении их податливости. Причинами могут быть выражевдшя тахикардия, пороки сердца (митральный стеноз), ишемия миокарда, тампонада сердца (перикардит, гемоперикард).
Лучший метод диагностики диастолической дисфункции — ЭхоКГ. Лечение состоит в снижении посленагрузки, восстановлении синусового ритма и поддержании нормальной ЧСС.
