Важнейшая составляющая лечения критических состояний — мониторинг основных физиологических показателей, позволяющий вовремя выявить угрозу для жизни больного. В реанимационных отделениях используют инвазивный мониторинг гемодинамики, мониторинг дыхания, ВЧД, а также тщательно наблюдают за больными, чтобы своевременно выявить и начать лечение больничных инфекций.
Мониторинг гемодинамики необходим для оценки перфузии тканей, а также результатов реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. К сожалению, надежных способов непосредственного измерения перфузии тканей до сих пор нет, и врачи вынуждены опираться на общие показатели, отражающие ее с той или иной степенью достоверности. В реанимационных отделениях обычно прибегают к инвазивному мониторингу гемодинамики с помощью постоянных катетеров — артериальных, центральных венозных, катетера Свана—Ганца.
В большинстве случаев судить об ОЦК позволяет измерение ЦВД с помощью центрального венозного катетера, однако при патологии левого желудочка и РДСВ этот метод непригоден. В таких случаях проводят катетеризацию легочной артерии. С помощью современных катетеров Свана—Ганца можно непрерывно регистрировать сердечный выброс, оценивать фракцию выброса правого желудочка и рассчитывать конечно-диастолический объем правого желудочка. Эти данные позволяют отслеживать изменение сердечного выброса в ответ на изменение преднагрузки и выявлять правожелудочковую недостаточность.
Для интраоперационного мониторинга гемодинамики у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений уже много лет применяют чреспищеводную ЭхоКГ. Дороговизна, отсутствие опытного персонала и недостаточно четкие показания препятствуют широкому использованию этого метода в реанимационных отделениях. Тем не менее в ряде центров его успешно применяют вместо катетеризации легочной артерии для оценки функции сердца в экстренных ситуациях.
Метаболические показатели
Пожалуй, наиболее доступным для определения метаболическим показателем, по которому можно судить о развитии геморрагического шока, служит BE (исследование ГАК). При значительной кровопотере он даже более информативен, чем АД, ЧСС и диурез. Этот показатель соответствует стехиометрически эквивалентному количеству щелочи, которое необходимо добавить к крови, чтобы ее рН стал 7,4. Для расчета используют уравнение Гендерсона—Гассельбальха, описывающего зависимость между рН, РаС2 и концентрацией бикарбоната в крови (на практике расчет производит газоанализатор). При массивном кровотечении у больного с травмой или хирургического больного коррекция BE должна быть основной целью реанимационных мероприятий^ интенсивной терапии. Следует помнить, что BE меняется не только при геморрагическом шоке, но и при метаболическом ацидозе иной этиологии, например при алкогольной, кокаиновой и метамфетаминовой интоксикации, судорогах.
