ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИВЛ

Острая дыхательная недостаточность — самая частая причина госпита­лизации хирургических больных в реанимационные отделения и одно из наиболее распространенных осложнений тяжелой травмы. Ниже перечислены основные показания к интубации трахеи и ИВЛ у боль­ных с травмой.

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
2. Устранение гиповентиляции.
3. Улучшение оксигенации за счет повышения F,0₂ или ИВЛ с ПД КВ.
4. Поддержание заданных Р_а2 и Р_аС₂при ЧМТ.

5. Шок, повреждения нервной системы, органов дыхания и т. д. с про­филактической целью. При самостоятельном дыхании давление в дыхательных путях отри­цательно на вдохе и положительно на выдохе. Респиратор создает по­ложительное давление на вдохе. При этом давление на выдохе может быть нулевым (ИВЛ с пассивным выдохом), отрицательным (ИВЛ с активным выдохом) или положительным (ИВЛ с ПДКВ). Положи­тельное давление на вдохе способствует улучшению газообмена за счет мобилизации резервных альвеол, увеличения ФОЕ, улучшения вентиляционно-перфузионного отношения, уменьшения фракции шун­та. К осложнениям относятся баротравма и повреждение легких, обу­словленные перераздуванием альвеол вследствие избыточного дыха­тельного объема или давления. Кроме того, из-за увеличения внутри-грудного давления снижается сердечный выброс. Указанные преиму­щества и недостатки в той или иной мере свойственны любому режи­му ИВЛ, т. к. последняя всегда подразумевает положительное давле­ние на вдохе. Наиболее распространенные режимы ИВЛ приведены в табл. 49.1.

Повреждение легких при ИВЛ

Появляется все больше данных о том, что при РДСВ и других состоя­ниях, сопровождающихся снижением податливости легких, положи­тельное давление, создаваемое респиратором на вдохе, можетпривести к перерастяжению альвеол и, как следствие, к повреждению легких. В результате возникают баротравма и пневмоторакс. Кроме того, по мне­нию многих авторов, слишком большой дыхательный объем может также усугубить воспалительное повреждение легких, о чем свидетель­ствуют результаты недавних исследований, в которых сравнивали ре­жимы ИВЛ с разным дыхательным объемом.

При ИВЛ с ограничением давления в дыхательных путях и дыхатель­ного объема часто развиваются гиперкапния и ацидоз. Это так назы­ваемая преднамеренная гиперкапния, подобную тактику используют при остром повреждении легких. Бороться с развивающимся в таких случаях ацидозом несложно, даже если почечных компенсаторных ме­ханизмов недостаточно.

Перевод на самостоятельное дыхание

Одна из важнейших задач лечения критических состояний, отнимаю­щая у врачей много времени и сил, — перевод больного с ИВЛ на само­стоятельное дыхание. Перевод на самостоятельное дыхание — слож­ный процесс, в ходе которого работа респиратора постепенно заменя­ется работой дыхательных мышц. Экстубация — конечный этап этого процесса. Перевод на самостоятельное дыхание требует повышенного внимания к состоянию не только органов дыхания, но и других органов.

Особенно трудным и продолжительным перевод на самостоятельное дыхание бывает в тех случаях, когда нарушения вентиляции и увеличе­ние работы дыхания наблюдались длительное время (повреждение про­ксимальных сегментов спинного мозга, пневмосклероз после РДСВ, длительная дыхательная недостаточность или истощение у пожилых). Таким больным обычно требуется тренировка дыхательных мышц (см. ниже).

В норме соотношение между максимальной вентиляцией и вентиля­цией в покое (резерв дыхания) составляет 10:1. В большинстве случаев такого запаса вполне достаточно. Если резерв дыхания исчерпан, раз­вивается дыхательная недостаточность. С точки зрения перевода на са­мостоятельное дыхание устранимые причины дыхательной недоста­точности целесообразно разделить на те, что увеличивают работу дыха­ния, и те, что уменьшают легочную вентиляцию (табл. 49.2). При пе­реводе на самостоятельное дыхание следует свести к минимуму по­следствия повреждения легких и ятрогенное увеличение работы дыха­ния, а также улучшать вентиляцию при самостоятельном дыхании.

Методы перевода на самостоятельное дыхание

Перевод на самостоятельное дыхание подразумевает использование специального режима ИВЛ, при котором механическая поддержка ды­хания сначала постепенно уменьшается, а затем и вовсе прекращается (например, перемежающаяся принудительная ИВЛ, ИВЛ с поддержи­вающим давлением или комбинация этих режимов). При этом боль­шее значение имеет не используемый режим ИВЛ, а сам метод перево­да на самостоятельное дыхание.

Методы перевода на самостоятельное дыхание различаются в основ­ном наличием или отсутствием тренировки дыхательных мышц. Такая тренировка предполагает, что периоды интенсивной работы дыхатель­ных мышц сменяются периодами покоя. Отдых дыхательным мышцам обеспечивают несколько режимов ИВЛ, но лучше всего этой цели слу­жит вспомогательно^принудительная ИВЛ с частотой вдуваний чуть меньшей, чем необходимо больному. По данным контролируемых ис­следований, тренировка дыхательных мышц, сменяющаяся периода­ми покоя, ускоряет перевод на самостоятельное дыхание.

В сложных случаях метод перевода на самостоятельное дыхание, ре­жим ИВЛ и параметры вентиляции выбирают индивидуально, вклю­чая эти изменения в стандартный алгоритм. Такой подход позволяет сократить время пребывания на ИВЛ и затраты на лечение.

Добавить комментарий