Повреждения без разрыва протока поджелудочной железы
При повреждениях поджелудочной железы I—II степеней по шкале Американской ассоциации хирургов-травматологов (составляют 60% повреждений поджелудочной железы) показаны лишь остановка кровотечения и активное дренирование области повреждения. Не следует пытаться ушить дефекты капсулы. Это может привести к образованию ложной кисты, тогда как подтекание панкреатического сока при соответствующем лечении обычно прекращается самостоятельно. Если активность амилазы в отделяемом по дренажам ниже, чем в сыворотке, их удаляют через 24—48 ч. Некоторые хирурги предпочитают оставлять дренажи до тех пор, пока больной не начнет принимать пищу и при этом не будет увеличиваться объем отделяемого. Если активность амилазы в отделяемом выше, чем в сыворотке, дренажи оставляют до тех пор, пока подтекание панкреатического сока не прекратится. В 80% случаев это происходит самостоятельно в среднем через 30 суг. Следует как можно быстрее наладить обычное или зондовое питание через гастростому, хотя у многих больных с тяжелыми повреждениями поджелудочной железы наблюдаются длительный парез желудка и осложнения, препятствующие этому.
Дистальные повреждения с разрывом протока поджелудочной железы
Анатомической границей между проксимальной и дистальной частями поджелудочной железы обычно считают верхние брыжеечные сосуды, которые проходят по задней поверхности поджелудрчной железы между ее головкой и телом. Поскольку большинство повреждений поджелудочной железы происходит в проекции позвоночника, т. е. тотчас слева от пересекающей заднюю поверхность поджелудочной железы воротной вены, то дистальная резекция поджелудочной железы при травме подразумевает удаление в среднем 56% ткани органа. Несмотря на то что имеются сообщения о сохранении нормальной эндокринной и экзокринной функции поджелудочной железы после удаления 90% ее ткани, для снижения риска послеоперационных осложнений следует сохранить по крайней мере 20% ткани органа.
Поперечный разрыв дистальной части поджелудочной железы с разрывом ее протока составляет около 30% повреждений органа. Методом выбора в этих случаях является дистальная резекция поджелудочной железы. Если имеются даже малейшие сомнения относительно состояния оставшейся проксимальной части протока, необходимо выполнить интраоперационную панкреатографию (рентгеноконтрастное средство при этом вводят через пересеченный конец протока). Если проксимальная часть протока не изменена, пересеченный конец ушивают П-образным либо восьмиобразным швом нерассасывающимся монофиламентным шовным материалом. Ткань поджелудочной железы ушивают матрасными швами, которые должны проходить сквозь^ всю толщу органа. Это снижает риск подтекания панкреатического сока. Линию швов закрывают прядью большого сальника и подводят к ней дренаж. Для ушивания ткани поджелудочной железы можно применять линейные сшивающие аппараты, однако это может приводить к сдавлению оставшейся ткани органа. При этом по возможности следует выделить и отдельно ушить проток поджелудочной железы. Обязательно проводят широкое дренирование области повреждения.
Риск сепсиса после спленэктомии побуждает сохранять селезенку при дистальной резекции поджелудочной железы. Во время вмешательства следует тщательно соотнести небольшой риск сепсиса после спленэктомии с риском, обусловленным увеличением продолжительности хирургического вмешательства и возможной кровопотерей при выполнении дистальной резекции поджелудочной железы без спленэктомии. Сохранять селезенку можно, по-видимому, только в отсутствие гипотермии и нарушений гемодинамики, а также при изолированном повреждении поджелудочной железы либо при его сочетании с незначительными повреждениями других органов.
