В программе курса «Специализированная ЭМП у больных с травмой», оторый проводится при финансовой поддержке Комитета по травматологии Американской коллегии хирургов, подчеркнуто, что на первом этапе обследования больных с травмой необходимо быстро выявить угрожающие жизни повреждения. Этот этап включает мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей, вентиляции легких, поддержанию кровообращения, остановке кровотечения, а также неврологическое исследование, профилактику повреждений спинного мозга и гипотермии.
У большинства больных удается быстро устранить геморрагический шок. Источник кровопотери может быть очевиден (например, массивное наружное кровотечение). Если наружное кровотечение не может быть причиной кровопотери, следует думать о внутреннем кровотечении. Наиболее частой локализацией массивного внутреннего кровотечения являются плевральная полость, брюшная полость, малый таз бедро. Экстренная рентгенография грудной клетки позволяет исключить гемоторакс. При физикальном исследовании можно выявить перелом бедренной кости. Часто ошибочно думают, что эта патология не может быть причиной значительной кровопотери. Бедро напоминает по форме цилиндр или усеченный конус, и его объем пропорционален квадрату радиуса. Следовательно, даже небольшое изменение радиуса бедра сопровождается значительным изменением его объема. После того как исключены гемоторакс и гематома бедра, приступают к исследованию живота.
Возможности исследования живота у больных с нестабильной гемодинамикой ограничены. Так, КТ не применима, поскольку транспортировка больного в соответствующее подразделение и само исследование занимают слишком много времени. Диагностическая лапароскопия тоже нецелесообразна, т. к. требует специального оборудования и не позволяет провести быстрое исследование. Кроме того, пневмопе-итонеум может усугубить имеющиеся нарушения гемодинамики. При естабильной гемодинамике хирург должен решить, имеется ли у боль-ого массивное внутрибрюшное кровотечение, а не определять, какие органы повреждены. Установить это можно с помощью лишь двух методов: диагностического перитонеального лаважа и УЗИ.
В Северной Америке диагностический перитонеальный лаваж — вероятно, наиболее распространенный метод исследования при травме живота. Он позволяет выявить гемоперитонеум, но не может определить источник кровотечения. Однако поскольку основной задачей хирурга при обследовании больного с нестабильной гемодинамикой является исключение внутрибрюшного кровотечения, диагностический перитонеальный лаваж — идеальное исследование в данной ситуации. С учетом этого диагностическое значение имеют только макроскопические признаки кровотечения, т. е. получение более 10 мл крови сразу после введения катетера. Если у больного имеются только микроскопические признаки гемоперитонеума, вероятность массивного внутрибрюшного кровотечения крайне мала. Таким образом, получение крови по катетеру при проведении диагностического перитонеального лаважа у больных с нестабильной гемодинамикой позволяет быстро диагностировать массивное внутрибрюшное кровотечение.
Сложнее обследовать больных с относительно стабильной гемодинамикой. Нередко у них при рентгенографии таза выявляют перелом, в том числе крестца или заднего полукольца, а проведение КТ невозможно из-за нарушений гемодинамики. Раньше считалось, что диагностический перитонеальный лаваж у этих больных часто дает ложно-положительные результаты. Однако недавно С. Mendez и соавт. показали, что частота ложноположительных результатов при применении диагностического перитонеального лаважа в данной ситуации составляет всего 1%. Авторы применяли открытую методику диагностического перитонеального лаважа и вводили катетер под пупком. При наличии гематомы нижних отделов передней брюшной стенки введение осуществляли над пупком. Совершенствование дифференциальной диагностики необходимо, чтобы уменьшить частоту диагностических лапаротомии, поскольку эти вмешательства существенно повышают риск осложнений и летального исхода.
Второй метод, позволяющий быстро выявить гемоперитонеум, — УЗИ. Как уже отмечалось, это быстрый, информативный, неинвазив-ный и в отличие от диагностического перитонеального лаважа практически лишенный осложнений метод. Исследование можно без труда повторять через разные промежутки времени, чтобы выявить продолжающееся кровотечение. Такой недостаток УЗИ, как зависимость от опыта врача, проводящего исследование, становится все менее значимым по мере того, как все больше травматологических центров внедряют у себя программы обучения хирургов-травматологов проведению УЗИ.
Эффективность широкого обучения хирургов-травматологов продемонстрировали G. S. Rozycki и соавт. В их исследовании приняли участие четыре штатных хирурга, четыре хирурга-стажера и 25 резидентов 4-го года последипломного обучения. Чувствительность и специфичность УЗИ у больных с травмой, которое они выполняли после обучения проведению этого исследования, составили 79 и 96% соответственно. В другом исследовании В. Thomas и соавт. проанализировали
результаты 8-часового курса обучения проведению УЗИ у больных с травмой шести штатных хирургов и двух хирургов-стажеров. По их данным, чувствительность метода составила 81%, специфичность — 99%, точность —98%. Сходные результаты получены М. А. Неа1еуисо-авт. Они анализировали, как хирурги-травматологи интерпретируют данные УЗИ, проведенного лаборантами. В будущем УЗИ, вероятно, заменит (а в большинстве расположенных в городах университетских центров уже заменило) диагностический перитонеальный лаваж как основной метод диагностики внутрибрюшного кровотечения.
