Противошоковые мероприятия при кардиогенном шоке можно разделить на четыре группы: I) инфузионная терапия; 2) инотропные средства; 3) препараты, снижающие ОПСС; 4) вспомогательное кровообращение. Измеряют конечно-диастолическос давление в правых отделах сердца. В сложных случаях дополнительно определяют сердечный выброс методом термодилюции. Оптимальное давление в правых отделах сердца зависит от клинической ситуации. Так, высокие ЦВД и ДЗЛА, характерные для отека легких, могут быть приемлемы для больного с митральным стенозом. В ряде исследований с применением катетеризации легочной артерии определяли индекс конечно-диастоли-ческого объема правого желудочка. С помощью этого показателя оценивали эффективность вмешательств, направленных на повышение преднагрузки. Цель такого лечения — добиться максимального систолического индекса. При повышенных значениях индекса конечно-диастол и чес ко го объема правого желудочка результаты лечения были лучше. Именно этот показатель желательно использовать вместо ДЗЛА у больных, находящихся на ИВЛ, т. к. при ИВЛ с ПДKB измеряемые значения ДЗЛА выше истинных.
Инотропные средства улучшают сократимость миокарда и увеличивают (приданной преднагрузке) сердечный выброс. Препараты вводят в виде длительной в/в инфузии, подбирая скорость введения для достижения желаемого эффекта. Инотропные средства отличаются друг от друга по влиянию на гемодинамику, а их эффект зависит от дозы. К тому же у разных больных реакция на препарат может существенно различаться. Поэтому назначать инотропные средства нужно индивидуально, ниже приведены лишь общие рекомендации. Дофамин и адреналин используют в отсутствие гиповолемии при низком систолическом АД. В небольших дозах они усиливают сократимость миокарда и вызывают расширение сосудов некоторых органов. В более высоких дозах оба препарата вызывают артериальную вазоконстрикцию. Если ровень АД достаточен, но снижен сердечный выброс, назначают до->амин или добутамин, которые увеличивают сократимость миокарда, асширяют сосуды и увеличивают сердечный индекс. В дозах, повы-аюших сократимость миокарда, адреналин и добутамин обычно увеличивают ЧСС. Этот дополнительный благоприятный эффект, однако, чреват усилением ишемии миокарда, поэтому препараты с положительным хронотропным действием могут ухудшить состояние больных с ишемической болезнью сердца. Амринон — еще один инотропный препарат с сосудорасширяющим действием. Об эффективности ино-тропных средств судят по увеличению сердечного индекса.
Повышение ОПСС при кардиогенном шоке увеличивает нагрузку на миокард и повышает риск инфаркта миокарда. В связи с этим в/в назначают вазодилататоры, например нитропруссид натрия, во время применения которых следует контролировать ОПСС. Устранение боли с помощью наркотических анальгетиков и транквилизаторы также способствуют снижению ОПСС за счет уменьшения уровней катехоламинов.
