38. Каковы основные проявления миаотеннчоского синдрома Ламберта-Итона (МСЛИ)?
Основные проянлония МСЛИ -слабость и патологическая утомляемость проксимальных мыши, отбей но мышц бедер и тазового поясе, ослабление или выпадение сухожильных рефлексов» Сила мышц и сухожильные рефлексы могут увеличиваться на короткое время после физической нагрузки (посленагрузочное облегчение). Хотя при МСЛИ возможен птоз, наружные мышцы глаз и бульварные мышцы обычно бывают затронуты минимально. Может наблюдаться умеренная вегетативная дисфункция, которая прежде всего проявляется сухостью во рту.
39. Какая опухоль связана с МСЛИ?
Примерно у 50-66% пациентов с МСЛИ выявляют онкологическое заболевание, обычно мелкоклеточный рак легких. Злокачественное новообразование удается диагностировать при появлении неврологической симптоматики или позднее, но, как правило, в течение первых 2 лет. Хотя иммунологические данные свидетельствуют, что опухоль может играть важную роль в патогенезе МСЛИ, у меньшей части пациентов с МСЛИ никогда не развивается злокачественный процесс.
Какие экспериментальные данные свидетельствуют об аутоиммунном патогенезе МСЛИ?
Пассивный перенос IgG от пациентов с МСЛИ животным приводит к электрофизиологическим нарушениям, характерным для МСЛИ. Во фракции IgG при МСЛИ обнаруживаются антитела против потенциш[-зависимых кальциевых каналов.
41. Опишите патофизиологию аутоиммунного процесса при МСЛИ.
Основной антиген, против которого при МСЛИ разворачивается аутоиммунная атака, обнаруживается в области лресишштического окончания и клетках мелкоклеточного рака легких. Антитела при МСЛИ перекрестно реагируют с N- и L-типами потенциал-зависимых кальциевых каналов и синаптотагмином в пресинаптических окончаниях, уменьшая количество потенциал-зависимых кальциевых каналов, что предупреждает активацию каскада, ведущего к высвобождению АХ из пресинантических везикул. Снижение высвобождения АХ уменьшает деполяризацию в концевой пластике мышцы, в результате не достигается порог активации мышечного волокна.
42. Объясните механизм нарастающего ответа после высокочастотной повторяющейся стимуляции нерва у пациентов с МСЛИ.
Уменьшение входящего тока Са2+ в пресинаптическое нервное окончание (вследствие воздействия антител) приводит к недостаточному высвобождениюацетилхолина. При стимуляции нерва с достаточно высокой частотой (вследствие внешней высокочастотной повторяющейся стимуляции нерва или кратковременной физической нагрузки) повторяющаяся деполяризация нерва приводит к частому вхождению кальция, что превосходит возможности системы, выводящий кальций из клетки. В результате уровень внутриклеточного кальция временно увеличивается, а вместе с этим нормализуется процесс высвобождения АХ, что приводит к драматическому увеличению амплитуды суммарного мышечного потенциала действия. Тем не менее низкочастотная стимуляции нерва приводит к снижению амплитуды мышечного потенциала действия, что можно спутать с декрементом при миастении.
43. Каковы морфологические изменения в нервно-мышечном синапсе при МСЛИ?
У здорового человека техника замораживания-скола выявляет субмикроскопические выпуклые структуры, образующие параллельные ряды в той части преси-наптической мембраны, где собраны кальциевые каналы. Эти «белковые частицы активной зоны» соответствуют потенциал-зависимым кальциевым каналам. При МСЛИ выявляются уменьшение количества параллельных рядов и их разрывы.
44. Как лечится МСЛИ?
Высвобождение ацетилхолина из пресинаптических окончаний усиливается гуанидина гидрохлоридом, 4-аминопиридином и 3,4-диаминопиридином. Амино-пиридины, особенно 4-аминопиридин, снижают эпилептический порог. У некоторых пациентов состояние может улучшиться при приеме антихолинэстеразных препаратов. В случае паранеопластического синдрома наилучшим вариантом является лечение основного заболевания, которое может привести к полной ремиссии. Хотя описано улучшение после внутривенного иммуноглобулина и других видов иммунотерапии (плазмаферез, лероральный прием кортикостероидов), результаты такого лечения чаще разочаровывают.
45. Какие меры предосторожности необходимо соблюдать при проведении хирургических вмешательств, требующих общей анестезии, у пациентов с миастенией и МСЛИ?
Необходимо учитывать большую длительность действия миорелаксантов у пациентов с миастенией и МСЛИ. Предпочтительно использовать недеполяризу-ющие короткодействующие миорелаксанты в минимальных дозах. Если прекращение приема стероидов невозможно, эквивалентную дозу кортикостероидов вводят внутривенно. Полезна дополнительная доза кортикостероида во время хирургического вмешательства. Проведения антихолинэстеразной терапии во время хирургического вмешательства обычно не требуется, но ее начинают при необходимости после операции, когда пациент приходит в сознание. Необходимо учитывать неэквивалентность доз антихолинэстеразных препаратов при их назначений внутрь и парентерально. Важно поддерживать нормальный уровень в сыворотке натрия, калия, кальция, фосфора и магния. Для уменьшения лекарственных осложнений следует избегать использования препаратов, не являющихся необходимыми, особенно таковых, которые могут ухудшить нервно-мышечную передачу.
КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, НАРУШАЮЩИЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНУЮ ПЕРЕДАЧУ
- Антитела к пресинаптическим потенциал-зависимым кальциевым каналам вызывают МСЛИ, который в 60% случаев имеет паранеопластическую природу
- У пациентов с миастенией и МСЛИ при низкочастотной стимуляции нерва выявляется декремент
- Ботулизм часто удается отдифференцировать от миастении с агрессивным началом по расширению зрачков и утрате их реакции
