Раневая инфекция. Повреждения мягких тканей

Наиболее частыми осложнениями у больных с травмой и основной при­чиной смерти продолжают оставаться инфекции. В этой главе описаны основные из них, а также их профилактика, диагностика и лечение.

РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Развитие раневой инфекции после травмы определяется четырьмя факторами: 1) степенью бактериального загрязнения раны; 2) вирулент­ностью бактерий; 3) дополнительными факторами, повышающими вирулентность (наличие гематомы, некротизированных тканей, ино­родных тел и т. д.); 4) защитными силами организма. От динамическо­го взаимодействия этих факторов зависит, возникнет раневая инфекция или нет.

Повреждения мягких тканей

Профилактика раневой инфекции при повреждениях мягких тканей ^ состоит главным образом в хирургической обработке ран. Она подра­зумевает иссечение нежизнеспособных тканей, удаление гематомы и инородных тел. Не следует обрабатывать открытую рану антисептика­ми (например, повидон-йодом), т. к. это не снижает риск раневой ин­фекции и может повредить ткани. Во время хирургической обработки целесообразно однократно ввести антимикробное средство, активное в отношении Staphylococcus aureus (например, цефазолин). После это­го антимикробную терапию не продолжают. Большое значение для профилактики раневой инфекции имеют сроки наложения швов. Если ткани хорошо кровоснабжаются и полностью жизнеспособны, то мож­но наложить первичные швы. При значительном загрязнении раны, при ранах, возникших в результате травматической ампутации или воздействия повреждающего объекта, обладающего высокой энерги­ей, накладывают отсроченные первичные или вторичные швы.

О раневой инфекции следует думать при появлении гиперемии и уп­лотнения краев раны, а также боли, не соответствующей тяжести по­вреждения. Гнойное отделяемое окончательно подтверждает диагноз, седых случаях возможны флегмона и некроз краев раны. Полезен ев отделяемого из раны. При повреждении мягких тканей обычно выявляют грамположительные микроорганизмы (Staphylococcus aure­us, Streptococcus pyogenes), если рана загрязнена кишечным содержи­мым — смешанную микрофлору.

Осложнением травмы может быть некротический фасциит. Его сле­дует заподозрить при быстром развитии некроза краев раны. На коже вокруг нее появляются пузыри. При некротическом фасциите, вызван­ном Streptococcus pyogenes, наблюдается сильная боль, кожа и подкож­ная клетчатка болезненны при пальпации, изменения быстро распро­страняются на значительное расстояние от краев раны. Гнойного отде­ляемого мало или вообще нет. Характерны общие симптомы, тяжесть которых значительно превосходит ту, которую можно ожидать после осмотра раны. Некротический фас мши может вызывать также сме­шанная аэробная и апа >роомаи микрофлора. В этом случае заболева­ние протекает легче.

Глубокое внедрение в ткани Clostridium peifringcns, особенно при колотых ранах, может приводить к быстрому развитию газовой гангре­ны. Для заболевания характерно сочетание незначительных местных и выраженных общих симптомов. При поражении конечности наблюда­ется быстрая потеря функций вследствие развития туннельных син­дромов. Раневое отделяемое обычно незначительное и имеет цвет по­моев. Окраска мазков отделяемого по Граму выявляет грам положи­тельные палочки.

Лечение раневой инфекции включает ревизию раны, обеспечение от­тока отделяемого, удаление фибрина и инфицированных некротизиро-ванных тканей. В легких случаях антимикробные средства для систем­ного применения не назначают. При флегмоне и некротическом фас­циите они необходимы. Так, при инфекциях, вызванных Streptococcus pyogenes, применяют пенициллины и клиндамицин. При некротиче­ском фасциите поражаются кожа, подкожная клетчатка и фасции, а мышцы остаются интактными. Во время хирургической обработки не­обходимо широко иссечь нежизнеспособные ткани так, чтобы в краях раны они были здоровыми и хорошо кровоснабжаемыми. Для этого мо­гут потребоваться ежедневные вмешательства. Тактика хирургического лечения не зависит от возбудителя некротического фасциита, который определяет лишь назначение антимикробных средств.

При газовой гангрене, для которой характерно быстрое распростра­нение, показана экстренная обширная хирургическая обработка. На­значают пенициллины в высоких дозах, однако антимикробная тера­пия эффективна только при полном удалении нежизнеспособных тка­ней. Применяют также гипербарическую оксигенацию, хотя ее эффек­тивность не доказана.

Добавить комментарий