Инфекции плевральной полости. Пневмонии

ИНФЕКЦИИ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Инфицирование плевральной полости возможно при непосредствен­ном попадании возбудителя с повреждающим объектом. Однако ча­ще оно возникает при дренировании гемо- или пневмоторакса. Сгу­стки крови и жидкость в плевральной полости — идеальная среда для размножения микроорганизмов. Профилактика инфекций плевраль­ной полости заключается в соблюдении правил асептики, в том числе при дренировании плевральной полости, в полном удалении крови и сгустков, а также в своевременном извлечении дренажей. Назначение антимикробных средств для системного применения во время дрени­рования плевральной полости снижает риск эмпиемы плевры. Об этом осложнении следует думать при появлении лихорадки, лейкоци­тоза и гнойного отделяемого по дренажу. Рентгенография и КТ груд­ной клетки подтверждают диагноз. Возбудителем эмпиемы плевры у больного с травмой может быть любой микроорганизм, но чаще всего это Staphylococcus aureus. Обязательно проводят микроскопию маз­ков, окрашенных по Граму, и посев. Лечение эмпиемы плевры заклю­чается в дренировании полости, содержащей гной. При необходимо­сти дренаж устанавливают под контролем КТ. Дренирование продол­жают до прекращения поступления отделяемого по дренажу и полно­го спадения полости. Это может потребовать несколько недель. При этом проводят пассивное дренирование. В тяжелых случаях для пол­ноценного дренирования и устранения полости приходится резеци­ровать ребра и выполнять плеврэктомию (особенно при нарушениях легочной вентиляции). Антимикробные средства назначают с учетом результатов посева.

БОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

В данной главе под больничными инфекциями мы понимаем только те инфекции, очаг которых удален от зоны повреждения или хирургиче­ского вмешательства. Наиболее частыми больничными инфекциями у больных с травмой являются пневмонии, инфекции мочевых путей и катетерные инфекции. Таким образом, при лихорадке у больного с травмой обследуют зоны повреждений и хирургических вмешательств, а также исключают больничные инфекции.

Пневмония

Выделяют пневмонию, не связанную с ИВЛ, связанную с ИВЛ, и аспи-рационную пневмонию.

Пневмония, не связанная с ИВЛ

Повреждения груди, закрытая ЧМТ, применение наркотических анальге­тиков и общая анестезия вызывают снижение дыхательного объема и ате­лектазы. В отсутствие лечения последние приводят к пневмонии. Профи­лактика пневмонии, не связанной с ИВЛ, включает мероприятия, на­правленные на увеличение дыхательного объема, поддержание мелких бронхов и альвеол в открытом состоянии. Больным рекомендуют откаш­ливаться, глубоко дышать, менять положение в постели. Эффективна также ранняя активизация. Антимикробная профилактика не показана. О пневмонии, не связанной с ИВЛ, следует думать при возникновении лихорадки, лейкоцитоза, продуктивного кашля, а также при появлении новых или при увеличении старых затемнений легочных полей на рентге­нограммах трудной клетки. Если пневмония возникла сразу после травмы или хирургического вмошак'льства, то ее возбудителем обычно является Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae. Если это осложне­ние развилось у больного, находящегося в стационаре более недели или получавшего антимикробные с|>слств&,то наиболее вероятными возбуди­телями являются устойчивые к антимикробным средствам больничные штаммы микроорганизмов, в частности Pseudomonas spp. и Enterobac-ter spp. Необходимо выполнить посев и определить чувствительность воз­будителя к антимикробным средствам. Пневмонию, вызванную Strepto­coccus pneumoniae, до сих пор можно лечить бензилпенициллином, хотя в связи с распространением штаммов, устойчивых к этому антибиотику, предпочтительно назначать р-лактамные антибиотики широкого спектра действия или фторхинолоны. При пневмонии, вызванной Haemophilus influenzae, эффективны цефалоспорины второго поколения, например цефуроксим, или ампициллин/сульбактам. Симптоматическое лечение включает санацию дыхательных путей и мероприятия, направленные на поддержание оксигенации тканей.

Пневмония, связанная с ИВЛ

Больным с травмой нередко требуется ИВЛ. Это касается прежде всего пострадавших с повреждением легкого или с отеком легких после реа­нимационных мероприятий. Эндотрахеальная трубка создает непо­средственное сообщение между окружающей средой и легкими и явля­ется инородным телом. И то, и другое способствует развитию пневмо­нии. Профилактика пневмонии, связанной с ИВЛ, чрезвычайно труд­на. Во время интубации трахеи следует соблюдать правила асептики. Санация дыхательных путей, увлажнение вдыхаемой смеси и как мож­но более раннее прекращение ИВЛ также способствуют предупрежде­нию пневмонии, связанной с ИВЛ.

Диагноз пневмонии, связанной с ИВЛ, очень трудно поставить, по­тому что у больных с травмой часто имеются ограниченные затемнения легочных полей неинфекционной природы. Посев содержимого дыха­тельных путей, полученного при аспирации, может выявить микроор­ганизмы, колонизирующие дыхательные пути, а не возбудителя пнев­монии. Более информативны защищенный щеточный соскоб и брон-хоальвеолярныи лаваж. Диагностика пневмонии, связанной с ИВЛ, требует анализа всех имеющихся данных. Ее возбудители у больных с травмой представлены в табл. Антимикробную терапию назнача­ют по результатам посева материала, полученного одним из описанных выше способов, и определения его чувствительности к антимикроб­ным средствам. Кроме того, показаны санация дыхательных путей и увлажнение вдыхаемой смеси. Из-за устойчивости возбудителей к ан­тимикробным средствам часто применяют комбинации препаратов с разным механизмом действия (например, аминогликозид и пеницил­лин широкого спектра действия). Определить длительность антимик­робной терапии пневмонии, связанной с ИВЛ, достаточно трудно. Ре­шение о прекращении лечения должно быть основано на клинических данных, а не на результатах бактериологического исследования или рентгенографии грудной клетки.

Аспирационная пневмония

Аспирационная пневмония возможна при аспирации любого объема. Нарушение сознания у больных с травмой способствует аспирации рвотных масс. Для профилактики аспирации рвотных масс приподни­мают головной конец кровати и как можно раньше удаляют желудоч­ное содержимое. При аспирации рвотных масс на первом этапе возни­кает химическое раздражение дыхательных путей (в тяжелых случаях развивается синдром Мендельсона), поэтому назначать антимикроб­ные средства в раннем периоде нецелесообразно. Введение антацидов через желудочный зонд может повышать риск аспирации. Применение Н₂-блокаторов и ингибиторов Н⁺,К⁺-АТФазы, которые снижают кис­лотность желудочного содержимого, с целью профилактики аспира­ции больше не ограничивают. Пневмонию может вызывать также ас­пирация небольших количеств содержимого ротоглотки, причем пре­дупредить пневмонию в этом случае очень трудно. Диагноз аспирации рвотных масс обычно ставят при бронхоскопии. Возбудителя ослож­нившей ее пневмонии выявляют с помощью бронхоальвеолярного ла-важа. Аспирационную пневмонию в этом случае вызывают те же мик­роорганизмы, что и пневмонию, связанную с ИВЛ. Не отличается и ле­чение этих пневмоний. Пневмонию, возникшую в результате аспира­ции небольших количеств содержимого ротоглотки, трудно отличить от пневмонии, не связанной с ИВЛ. Их диагностика и лечение одина­ковы . Возбудители аналогичны таковым при других больничных пнев­мониях. Симптоматическое лечение пневмонии у больных с травмой не зависит от ее причины.

Таблица 12.3. Возбудители пневмоний у больных с травмой, перенес­ших хирургические вмешательства

В скобках указаны проценты.

ink MP, Snydman DR. Niederman MS, et al: Treatment of severe pneumonia in hospitalized pati­ents: results of a multtcenter, randomized, double-blind trial comparing intravenous ciprofloxacin * ith imipencm-ciiaiytatin. Amimmrob Agents Chemother Э8:547,1994.

Добавить комментарий