Процесс заживления раны состоит из следующих фаз.
- 1. Фаза формирования кровяного сгустка и воспаления.
- 2. Фаза миграции.
- 3. Фаза регенерации.
- 4. Фаза реорганизации рубца и эпителизации.
Через 2 нед после повреждения прочность тканей на разрыв восстанавливается примерно на 10—20%, через 4—6 нед — примерно наполовину, а через 10 нед — на 80%. Ускоренное обновление коллагена сохраняется по меньшей мере в течение нескольких лет.
При открытых повреждениях фазы воспаления, миграции и регенерации длятся дольше, а эпителизация в случае'обпгйрных повреждений может быть неполной. При заживлении раны вторичным натяжением образуется грануляционная ткань, происходят постепенная миграция эпителия и стягивание раны. Под микроскопом грануляционная ткань Состоит из коллагена, фибробластов, лейкоцитов (в первую очередь макрофагов) и вновь образующихся кровеносных сосудов.
Факторы риска раневой инфекции
Развитие раневой инфекции после травмы зависит от нескольких факторов. Они перечислены ниже.
- Бактериальное обсеменение, в том числе представителями нормальной микрофлоры.
- Наличие нежизнеспособных тканей, особенно при повреждениях, нанесенных повреждающим объектом, обладающим высокой энергией.
- Недостаточно тщательная остановка кровотечения, приводящая к появлению гематомы. Наличие инородных тел.
Ишемия краев раны, обусловленная местными или системными нарушениями.
Системные нарушения: шок, гипоксемия и снижение иммунитета, вызванные травмой.
Очередность оказания ЭМП при открытых повреждениях
На первом этапе оказания ЭМП проводят обследование. Его цель — выявить повреждения, угрожающие жизни больного. При выявлении таких повреждений устраняют их. Рана, кажущаяся самой тяжелой, — далеко не всегда самая опасная. Хирургическую обработку открытых повреждений мягких тканей на этом этапе не проводят. Продолжающееся кровотечение останавливают прижатием.
После того как угроза жизни больного устранена, нужно решить, что делать с повреждениями мягких тканей. Врач должен ответить на следующие вопросы.
1. Нужно ли проводить хирургическую обработку раны в операционной?
2. Имеются ли сопутствующие открытые повреждения костей, сухожилий, сосудов, нервов или внутренних органов?
3. Можно ли наложить первичные или отсроченные первичные швы, либо рана должна заживать вторичным натяжением?
4. Нужна ли антимикробная профилактика?
5. Нужна ли профилактика столбняка и бешенства?
После этого решают, как следует обрабатывать и перевязывать рану (выбирают вид антисептика, технику наложения швов, шовный и перевязочный материал).
Выявление сопутствующих повреждений
Рану тщательно осматривают для исключения сопутствующих повреждений. При открытых повреждениях волосистой части головы оценивают целостность костей свода черепа, при открытых повреждениях шеи — подкожной мышцы. При повреждениях мягких тканей грудной стенки проводят рентгенографию грудной клетки и обращают внимание на подкожную эмфизему. При ревизии колотых ран живота исключают повреждение поперечной фасции и брюшины. При повреждениях конечностей оценивают целостность костей, сухожилий, сосудов и нервов.
Обработка кожи
Если обработке раны мешают волосы, их удаляют как можно более щадящим способом, например срезают с помощью специальной машинки (в продаже имеется целый ряд моделей, удобных для применения в приемном отделении и операционной). Без нужды волосы не удаляют.
С кожи вокруг раны удаляют инородные тела и загрязнения. Затем ее очищают и обрабатывают антисептиком, например раствором пови-дон-йода или хлоргексидина. И тот, и другой немедленно оказывают бактерицидное действие, но в отличие от повидон-йода хлоргексидин оставляет на коже бактерицидную пленку. Оба вещества повреждают здоровые ткани. Еще один антисептик, который часто применяют в США, — гексахлорофен. Он достаточно эффективен, хотя и уступает по силе бактерицидного действия повидон-йоду и хлоргексидину.
