68. Какой процент онкологических больных в момент смерти испытывает нестерпимую боль?
Считается, что 25% онкологических пациентов в терминальной стадии не получают адекватное обезболивание.
69. Какие факторы не позволяют адекватно облегчить боль?
Парадокс заключается в том, что не отсутствие адекватных препаратов или методов лечения затрудняет борьбу с болью, а такие явления, как опиофобия (то есть страх использовать наркотические вещества), недостаточное понимание природы боли (является ли она ноцицептивной или невропатической), а также неправильное распределение приоритетов, когда боль и страдание не расцениваются как неотложное состояние, требующее незамедлительного лечения.
70. Чем отличается ноцицептивная боль от невропатической?
Ноцнцептивная боль возникает в результате повреждения или патологии в мягких тканях или других соматических структурах. При этом структуры нервной системы остаются интактными. Боль, которая возникает в результате повреждения или нарушении функции нервной системы, именуется невропатической. Последний тип боли характеризуется необычным или причудливым характером болевых ощущений, например это может быть интенсивное чувство жжения, провоцируемое легким прикосновением (аллодиния). Зона болевых ощущений может распространяться за пределы зоны повреждения (пространственная суммация, расширение зоны болевых ощущений). Боль может иметь пароксизмальный, стреляющий характер. Могут иметь место ощущения зуда, ползания мурашек, покалывания, прикосновения горячими или холодными предметами (дизестезия).
71. Как лечат ноцицептивную боль?
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и ацетаминофен способны обеспечить адекватное облегчение легкой или умеренной ноцецептивной боли. Опиоиды эффективны при тяжелом болевом синдроме.
72. Каков патогенез невропатической боли у онкологических пациентов?
Боль, которую испытывают онкологические больные, может быть обусловлена прорастанием или инфильтрацией нервных структур опухолью (примером служат поражения плечевого или пояснично-крестцового сплетений, эпидуральная компрессия корешков или спинного мозга), осложнением лечения, в частности вмешательства (например, после торакотомии, мастэктомии, ампутации) или химиотерапии (например, при назначении цисплатина).
73. Как лечат невропатическую боль?
Для облегчения невропатической боли применяют трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин, протриптилин и доксешш). При пароксиз-мальной, простреливающей боли могут быть эффективны противоэпилептические средства, например фенитоин, карбамазепин, габапентин, клоназепам. В случае неэффективности трициклических антидепрессантов и противоэпилептических средств положительный эффект может оказывать пероральный аналог лидокаина мексилетин. Как временная мера иногда полезны кортикостероиды, особенно при острой каузалгии. При раннем применении они могут полностью устранить болевой синдром. При некоторых локальных процессах эффективна блокада нервных стволов. Постоянное апидуральное введение лекарственных препаратов может применяться в случаях пояснично-крестцовоЙ илсксотшш, невропатической боли в конечностях, поетторакотомической боли, резистентных к традиционной терапии.
74. Какова доза гндроморфона считается эквивалентной (эквианальгетической) 30 мг морфина, назначаемым каждые 4 часа?
Адекватная доза гндроморфона — 7,5 мг каждые 4 часа. Так как гидроморфон выпускается в таблетках по 4 мг, препарат следует назначить по 8 мг каждые 4 часа (
75. Является ли обезболивание, контролируемое пациентом, эффективным парентеральным методом введения анальгетиков? Каков действует данный метод?
Этот метод применяется для лечения онкологических больных, которым невозможно вводить препараты внутрь из-за тошноты или рвоты, кишечной непроходимости в послеоперационном периоде, а также у пациентов с выраженным колебанием болевых ощущений. Анальгетики подаются с помощью помпы, снабженной компьютерной программой, в различных режимах: постоянное капельное введение
(основной режим), перемежающийся режим (с введением болюсами) без базисного капельного введения или сочетание первого и второго режимов, когда определенные дозы «накладываются» на базисное регулярное капельное введение препарата.
Лечащий врач определяет максимально допустимую почасовую дозу вводимого анальгетика и дозу, подаваемую в базисном режиме. Пациенты, как правило, довольны этой методикой, так как она предполагает полный самоконтроль, быстрый доступ к препарату в случае необходимости, отсутствие зависимости от персонала и гибкий режим дозирования.
76. Какие болевые синдромы резистентны к терапии опиоидами?
Недостаточный анальгезирующий эффект опиатов, как правило, наблюдается у пациентов, испытывающих боль вследствие метастатического поражения костей, а также при невропатической боли.
77. Какие существуют альтернативные методы лечения боли, резистентной к оииоидным анальгетикам, у онкологических больных?
Боль, обусловленная метастатическим поражением костей, поддается лечению с помощью комбинированной терапии нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) или кортикостеропдами, которые назначаются в дополнение к опиатам. Часто наблюдается положительный эффект лучевой терапии, которая облегчает метастатическую боль в костях. В случаях невропатической боли применяются три циклические антидепрессанты, противоэпилептические препараты или пероральные анестетики (например, мексилетин). В некоторых случаях необходимо постоянное эпидуральное введение местных анестетиков или опиоидов.
78. Является ли внутривенный путь введения опиоидных анальгетиков более предпочтительным, чем пероральный?
В целом пероральное применение опиоидных анальгетиков столь же эффективно, как и парентеральное, при условии, что доза подобрана адекватно. При внутривенном введении препараты начинают действовать быстрее, однако длительность эффекта короче. Парентеральный путь введения предпочтителен, если у пациента имеется тошнота или неукротимая рвота, обструкция желудочно-кишечного тракта или острейшая боль, которая требует активного, но и шалящего подбора дозировки препарата.
КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ; ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬ
- Примерно в 25%случаев онкологическим больным в терминальной стадии заболевания не обеспечивается адекватное обезболивание
- Источником ноцицептивной боли становятся повреждения или заболевания мягких тканей или других соматических структур
- Невропатическая боль возникает вследствие повреждения или дисфункции нервной системы
- Контролируемая пациентом анальгезия—эффективный парентеральный метод введения анальгетиков
79. Какие препараты вводятся интратекально с целью купирования боли?
Интратекальное введение опиоидных анальгетиков одобрено FDA для купирования боли при онкологических заболеваниях, а также при хронической резистентной к терапии боли у неонкологических пациентов, резистентной к терапии. Наиболее часто используемые препараты — морфин, фентанил и суфентанил. Среди неопиоидных препаратов для облегчения боли интратекально вводится клонидин.
